Als Gallengangkarzinom gelten Tumoren des Gallenganges, hauptsächlich im Bereich der Hepatikusgabelung vorkommend. Die Therapie des Gallengangskarzinoms sollte grundsätzlich auf der Basis einer histologischen Untersuchung geplant werden. Neben der prätherapeutischen Sicherung der Karzinomdiagnose ist eine Tumorklassifikation nach den Richtlinien der WHO anzustreben. Die diagnostischen Möglichkeiten bei Patienten mit Verdacht auf ein primäres Karzinom des Gallenganges sind unter Umständen begrenzt. Bei gegebener Operabilität wird eine histologische Sicherung des Karzinoms ggf. intraoperativ vorgenommen.

Screening Jährliche Ultraschall-Untersuchung

Risikopatienten oft familäre Disposition chronische Cholezystitis

Symptome Die klinischen Symptome sind unspezifisch und umfassen: Oberbauchbeschwerden (~50%) schmerzloser Ikterus (~90%) Gewichtsverlust (~30% ) Anorexie (~20%) übelkeit und Erbrechen (~20%) Appetitlosigkeit, Aversion gegen Fleisch Diarrhoe und okkulte Blutung

Diagnostik Notwendige Untersuchungen: 1. Anamnese und klinische Untersuchung (supraklavikuläre Lymphknotenvergrößerung, Aszites, intraabdomineller Tumor) 2. Endoskopisch-retrograde Cholangiographie (ERC) mit Stenteinlage bei Ikterus 3. Perkutane transhepatische Cholangiographie und Drainage (PTCD) bei erfolgloser ERCP 4. Gastroskopie mit Biopsie. 5. Sonografie Abdomen (Leber, Niere, Ascites) 6. Röntgen-Thorax in 2 Ebenen 7. Tumormarker CA 72-4, Ca 19-9, CEA 8. Leberfunktionsteste bei Ikterus

Im Einzelfall nützliche Untersuchungen: 1. Spiral-Computertomographie des Abdomens bei unklarem sonografischen Befund (nüchtern). 2. MRCP (Magnetresonanz-Cholangiogramm) 3. Spiral-Computertomographie des Thorax bei Verdacht auf Lungenmetastasen. 4. Weiterführende Diagnostik des Magens, Duodenums oder Colons bei Verdacht auf Tumorbefal 5. Endosonographie, besonders bei distaler Tumorlokalisation

Operationsindikation Für die kurative Behandlung ist das adäquate Resektionsverfahren unbedingte Voraussetzung symptomatisch Bei einem klinisch als R0-resektabel erscheinenden Gallenblasenkarzinom ist eine präoperative Chemotherapie nicht indiziert.

Chirurgisches Risiko erhöht bei:

1. Alter über 75

2. übergewicht

3. Raucher

4. Alkoholabusus

5. Chronische Lungenerkrankung

Operatives Verfahren Standardoperationsverfahren: Anzustreben ist eine R0-Resektion. Aus anatomischen Gründen ist allerdings das Einhalten weiter Sicherheitsabstände nicht möglich, so daß nicht selten R1-Resektionen resultieren.

Tumoren der Hepaticusgabel (Klassifikation nach Bismuth) erfordern entsprechend ihrer Lokalisation und Ausbreitung ein differenziertes operatives Vorgehen: Typ I Der Tumor betrifft den Ductus hepaticus communis, jedoch nicht die Hepaticusgabel: Therapie: Resektion des extrahepatischen Gallengangs (Hepaticusgabel bis Pankreas und biliodigestive Anastomose). Typ II Der Tumor betrifft auch die Hepaticusgabel, die sekundäre Aufzweigung rechts oder links allerdings nicht. Therapie: Resektion wie Typ I. Typ III Der Tumor reicht auf einer Seite (Typ IIIa rechts, Typ IIIb links) bis an die Segmentabgänge heran. Therapie: Resektion des extrahepatischen Gallengangs, Hemihepatektomie unter Mitnahme des Lobus caudatus. Ggf. ist ein solches Vorgehen auch bereits beim Typ II angezeigt. Ggf. können Gefäßresektionen zur Erzielung einer R0-Situation angezeigt sein. Typ IV Die sekundären Zusammenflüsse rechts und links sind betroffen. Eine kurative Resektion ist in diesem Falle nicht möglich.

Zum genaueren Staging sollte bei Tumorresektion mit kurativem Ziel eine komplette Lymphadenektomie des Ligamentum hepatoduodenale bis zum Truncus coeliacus erfolgen. Daten hierzu liegen nicht vor.

Tumoren des mittleren und unteren Ductus hepatocholedochus werden durch Choledochusresektion, bei distaler Lokalisation zusätzlich durch eine partielle (magenerhaltende) Duodenopankreatektomie mit zentralem Absetzungsrand am Ductus hepaticus operativ behandelt.

Intraoperative Schnellschnittdiagnostik Sie sollten immer bei Verdacht auf Vorliegen eines Karzinoms erfolgen.

Palliative Therapie

Chirurgische Therapie

Bei Tumoren der Hepaticusgabel, kann sich die definitive Ausdehnung erst intraoperativ ergeben, so daß eventuell eine R1-Hilusresektion mit intrahepatisch angelegter biliodigestiver Anastomose vorgenommen werden muß. Sofern eine endoskopische oder interventionelle Galleableitung nicht möglich ist, kann die operative Drainage des intrahepatischen linken Gallengangsystems indiziert sein.

Beim distalen Choledochustumor stellt eine biliodigestive Anastomose (Hepaticojejunostomie mit Cholecystektomie) meist eine lang anhaltende Palliation dar. Bei gutem Allgemeinzustand und einer anzunehmenden Lebenserwartung von mehr als vier bis sechs Monaten sollte die operative Drainage des Gallengangs bevorzugt werden.

Endoskopische und interventionelle palliative Therapie

Bei Verschlußikterus stellt die endoskopische Gallengangsdrainage das Palliativverfahren der Wahl dar und ist einer äußeren Drainage als Langzeitversorgung vorzuziehen. Zur Anwendung kommen nach Papillotomie eine Plastikendoprothese (mindestens 10 fr im Durchmesser) oder ein Metallstent.Bei Tumorverschluß beider Ductus hepatici kann die Ableitung beider Gallengänge erforderlich werden.

Die perkutane transhepatische Drainage hat eine interne transtumorale Ableitung zum Ziel, die überwiegend durch die Implantation von Metallgitterstents erreicht wird. Verschlüsse der Drainagen treten etwa bei 20 bis 30 % der Patienten nach einem Intervall von 3 bis 9 Monaten auf. Die Therapie besteht in einer Rekanalisation durch koaxiale Stentimplantation, in der Regel wiederum über einen transhepatischen Zugang.

Perkutane transhepatische Verfahren sind indiziert, wenn eine endoskopische Therapie primär nicht möglich ist. Dies ist häufiger bei fortgeschrittenen Tumoren mit proximaler Lokalisation als bei distal lokalisierten Tumoren der Fall. Bei hochgradigen therapierefraktären Gerinnungsstörungen sind die transhepatischen Verfahren kontraindiziert. Weitere palliative Maßnahmen Der Schmerztherapie, einer adäquaten Ernährung und weiteren supportiven Maßnahmen kommt ggf. in Ergänzung zu den genannten Verfahren große Bedeutung bei der Therapie dieser Patienten zu.

Anästhesie Allgemeinnarkose

Nachbehandlung eines Routinefalles 3. p.o. Tag abends: Magensonde ex nach Dichtigkeitstest (Gastrografin, Methylenblau) 3. p.o. Tag: Kostaufbau 5. p.o. Tag: Entfernung der links paracolisch eingelegten Robinsondrainage bis dahin: perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Breitbandantibiotikum und Metronidazol. Lovenox 40mg bis voller Mobilisierung. Hepavit 5000 im perioperativ und anschließend monatlich.

Mögliche Komplikationen 1. Paralytischer Ileus. 2. Pneumonie 3. Perineale Wunddehiszenz 4. Wundheilungsstörungn 5. Thromboembolische Komplikationen

Dauer des Spitalsaufenthalt 7bis 10 Tage je nach Verlauf

Adjuvante Therapie Bisher konnte nicht belegt werden, daß eine adjuvante Chemotherapie die Prognose verbessert.

Nachsorge Untersuchungen zur Prognoseverbesserung durch eine strukturierte Nachsorge bei extrahepatischen Gallengangskarzinomen liegen nicht vor. Es sollte jedoch in Abständen von ca. 6 Wochen die Durchgängigkeit der implantierten Drainagen überprüft werden.

Nachsorge

Table: Nachsorgerichtlinien	Monate
Untersuchung	6	12	18	24	36	48	60
Anamnese, körperliche Untersuchung CEA	+	+	+	+	+	+	+
Abdomen-Sonographie	+	+	+	+	+	+	+
Röntgen-Thorax		+		+	+		+
Gastroskopie	+	+	+		+	+
Spiral-CT Becken	3 Monate nach Abschluß der tumorspezifischen Therapie (Operation bzw. adjuvanter Strahlen/ Chemotherapie)

 

| 16.11.2014 | Weiter lesen | Druck |

 

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