Bösartiger Tumor des Enddarms

Definition

Als Rektumkarzinome gelten Tumoren, deren aboraler Rand bei der Messung mit dem starren Rektoskop 16 cm oder weniger von der Anocutanlinie entfernt ist. Das kolorektale Karzinom ist das zweithäufigste Karzinom in Europa und Amerika. Die Therapie des Rektumkarzinoms sollte grundsätzlich auf der Basis einer histologischen Untersuchung
geplant werden. Neben der prätherapeutischen Sicherung der Karzinomdiagnose ist eine Tumorklassifikation nach den Richtlinien der WHO anzustreben.

Vorbeugung
Jährliche Endoskopie bei Risikopatienten

Screening
Die jährliche Durchführungs eines Tests auf okkultes fäkales Blut - bestehen aus drei Testbriefchen für drei konsekutive Stühle - ist ab dem 50. Lebensjahr bei allen asympomatischen Personen zu empfehlen, da hierdurch eine nachgewiesene Senkung der Sterblichkeit erfolgt. Ein postives Testergebnis macht die endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarmes erforderlich.

Risikopatienten
Familäre Disposition
Colitis ulcerosal
Morbus Crohn
Familiäre Polypose
Tubuläre und villöse Adenome
Fettreiche, ballastarme Ernährung
Strahlencolitis

Symptome
In der überwiegenden Zahl der Fälle hat man unspezifische Beschwerden. Erst, wenn sich der Tumor eine gewisse Größe erreicht hat,können folgende Beschwerden auftreten:
Schmerzen im linken Unterbauch
Tenesmen (schmerzhafter Stuhlgang)
Stuhlunregelmäßigkeiten
Blut- und Schleimabgang
chronische Anämie (Blutarmut)
Gewichtsabnahme

Diagnostik
     Notwendige Untersuchungen:
1. Anamnese und klinische Untersuchung (einschließlich digirektaler Untersuchung)
2. Rektoskopie mit Biopsie
3. Koloskopie  des gesamten Kolons oder Doppelkontrasteinlauf. Bei hochgradig
    stenosiertem Rektumkarzinom empfiehlt es sich, den restlichen Darm intraoperativ
    palpatorisch und koloskopisch 3 bis 6 Monate postoperativ abzuklären.
4. Sonografie  Abdomen
5. Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
6. Tumormarker CEA
7. Urinsediment

     Im Einzelfall nützliche Untersuchungen:
1. Endosonografie  obligat vor lokaler Excision (s.u.)
2. Spiral-Computertomographie Abdomen/Becken bei unklarem sonografischen Befund    und Verdacht auf organüberschreitendes Tumorwachstum.

3. Kernspintomographie als Alternative oder Ergänzung zur Spiral-Computertomographie.
4. Spiral-Computertomographie bei sonografischem Verdacht auf Infiltration    der Harnwege und/oder Erythrozyturie.
5. Zystoskopie bei Verdacht auf Blaseninfiltration
6. Gynäkologische Untersuchung bei Verdacht auf Infiltration von Vagina, Uterus    und Adnexe.
7. Sphinktermanometrie vor intersphinktärer oder koloanaler Anastomose

Chirurgisches Risiko erhöht bei:
1. Alter über 75
2. übergewicht
3. Raucher
4. Alkoholabusus
5. Chronische Lungenerkrankung

Operatives Verfahren
Standardoperationsverfahren: Die chirurgische Standardtherapie des Rektumkarzinoms erfolgt in der Regel durch Resektion des tumor- tragenden Rektums im Gesunden und En-bloc-Entfernung des regionären Lymphabflussgebietes. In streng selektionierten Fällen (s.u.) ist eine kurative Behandlung auch durch lokale endoskopische mikrochirurgische oder chirurgische Tumorexzision (Vollwandresektion) möglich.

Folgende Operationsverfahren sind bei Einhaltung der Kriterien der onkologischen Chirurgie (s.u.) als gleichwertig anzusehen, wobei die Indikationsstellung von der Tumorlokalisation, der Tumorgröße und anderen Faktoren abhängig ist. Nach Möglichkeit sind kontinenzerhaltende Verfahren zu bevorzugen:
die anteriore Rektumresektion
die abdomino-perineale Rektumexstirpation
die intersphinktäre Rektumresektion (auch als abdomino-peranale Rektumresektion    bezeichnet). Diese Operation setzt besondere Erfahrung voraus.

    Die Operation in kurativer Absicht beinhaltet:
    die Absetzung der A. mesenterica inferior zumindest unmittelbar distal des Abgangs der A. colica sinistra
    die komplette (nicht stumpfe) Entfernung des Mesorektum bei Karzinomen  der unteren zwei Rektumdrittel
    die Einhaltung eines angemessenen Sicherheitsabstandes (s.u.)
    in der Regel die En-bloc-Resektion von tumoradhärenten Organen (multiviszerale  Resektion)
    möglichst die Erhaltung der autonomen Nervenstränge (Plexus hypogastricus,   Plexus pudendus)

Bei Karzinomen des oberen Rektumdrittel ist ein aboraler Sicherheitsabstand von 5 cm in situ erforderlich. Dies entspricht am frischen, nicht gespannten Präparat einem Abstand von 3 cm. Die Sicherheitszone ergibt sich aus der Zielsetzung, das dem Rektum anhaftende Fettgewebe (Mesorektum) bis zur Durchtrennungsebene vollständig und nicht konusförmig zu entfernen. Jenseits dieser Sicherheitszone sind keine Satellitenmetastasen im Mesorektum zu erwarten.

Bei Karzinomen der unteren zwei Drittel des Rektums sollte das Mesorektum komplett bis zur Puborektalisschlinge entfernt werden. Die Rektumwand wird im Fall einer Anastomosierung nahe der Puborektalisschlinge durchtrennt. Ein aboraler Sicherheitsabstand an der Rektumwand von 2 cm in situ (entsprechend etwa 1 cm am frischen nicht ausgespannten Resektat) ist im allgemeinen ausreichend. Bei Unsicherheit bzgl der Durchblutungssituation: Ggf: Anlage eines protektiven, doppelläufigen Anus praeters.

Lokale chirurgische Tumorexzision
Eine lokale chirurgische Tumorexzision bei Rektumkarzinom (Vollwandexzision) ist unter kurativer Zielsetzung vertretbar bei pT1, "Low risk-Karzinom" (gute bis mäßige Differenzierung, G1-2, keine Lymphgefäßinvasion). Dabei muss die Entfernung im Gesunden erfolgen (s.o.). Geeignete Operationsmethoden sind die transanale chirurgische Exzision (bei nahe der Kryptenregion gelegenen Tumoren) oder die
endoskopische mikrochirurgische Tumorabtragung. Präoperative Hinweiskriterien für eine lokale Exzision sind:
Tumordurchmesser unter 3 cm
Palpation: Mason Clinical Stage I
Endosonografie: uT1 und N0 (- Fehlen von metastasenverdächtigen pararektalen    Lymphknoten)
Histologie: gute bis mäßige Differenzierung (G1,2), keine Lymphgefäßinfiltration
    ("low-risk"-Karzinom).

Nachbehandlung eines Routinefalles
1. p.o. Tag abends: Magensonde ex,Entfernung der Robinsondrainage,schluckweise Tee
3. p.o. Tag: Kostaufbau
5. p.o. Tag: Entfernung der links paracolisch eingelegten Robinsondrainage bis dahin: parenterale Ernährung erforderlich
grundsätzlich: perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Breitbandantibiotikum
oder Metronidazol

Anästhesie
Allgemeinnarkose

Mögliche Komplikationen
1. Dysphagie (Schluckstörung)
2. Pneumonie
3. Nahtdehiszenz
4. Wundheilungsstörungen
5. Thromboembolische Komplikationen

Dauer des Spitalsaufenthalt
7bis 10 Tage je nach Verlauf

Nachsorge
Operatives Verfahren

Nachsorge

Table: Nachsorgerichtlinien	Monate
Untersuchung	6	12	18	24	36	48	60
Anamnese, körperliche Untersuchung	+	+	+	+	+	+	+
Abdomen-Sonographie	+	+	+	+	+	+	+
Röntgen-Thorax		+		+	+		+
Endosonografie	+	+	+		+	+
Koloskopie				+			+
Spiral-CT Becken	3 Monate nach Abschluß der tumorspezifischen Therapie (Operation bzw. adjuvanter Strahlen/ Chemotherapie)

| 25.03.2011 | Weiter lesen | Druck |