Die operative Behandlung der Krampfadern besteht in der Ausschaltung teile der Venen die nicht mehr funktionieren und deren Verbindungen zum tiefen Venensystem durch Krossektomie, verschiedene Formen der Resektion und Unterbrechungen insuffizienter Vv. perforantes sowie der Verschluss mittels Laser oder anderen Verfahren.

Bei Vorliegen von trophischer Störungen hat die Faszienchirurgie neben lokalen chirurgischen Maßnahmen beim Ulcus cruris zunehmend an Bedeutung gewonnen. Dies gilt auch für die Behandlung des postthrom-botischen Syndroms. Operationen am tiefen oder Leitvenensystem umfassen die venöse Thrombektomie, Umleitungsoperationen und Ersatzplastiken in der Tumorchirurgie. Weiterhin kommen bei chronischen Erkrankungen in ausgesuchten Fällen Klappenrekonstruktionen, Klappenplastiken oder Transpositions-operationen zum Einsatz. Angiodysplasien bedürfen der interdisziplinären Diagnostik und Therapie.

Was ist die Zielsetzung?

Das Ziel der operativen Behandlung besteht in der Normalisierung oder Besserung der venösen Hämodynamik, in der Besserung oder Beseitigung von Stauungsbeschwerden, in der Abheilung oder Senkung der Rezidivrate von venösen Ulcera und anderen Formen trophischer Störungen sowie der Verhinderung von weiteren Komplikationen (z.B. Varikophlebitis, sekundäre Leitveneninsuffizienz, arthrogenes Stauungssyndrom, Varizenblutung.

Dieses Ziel kann durch verschiedene operative Maßnahmen erreicht werden.Die Eingriffe sollen so wenig invasiv wie möglich gestaltet werden, ohne Kompromisse im Bereich der insuffizienten transfaszialen Verbindungen einzugehen, die zu einem Anstieg der Rezidivrate führen können. Die Anwendung gewebeschonender Operationstechniken schließt die Beachtung lymphologischer und kosmetischer Gegebenheiten ein.

Indikation

Die Indikation zur Operation ist gegeben, wenn eine Besserung von Beschwerden und Komplikationen erwartet werden kann. Dabei sollen Aufwand und Gefahren des Eingriffs in einem vertretbaren Verhältnis zum erwarteten Erfolg stehen. Dies ist in der elektiven Chirurgie der primären und sekundären Varikose von besonderer Bedeutung. Die Patientenauf-klärung muß dem Rechnung tragen.

Die Indikation zur Operation der primären Varikose orientiert sich an den anatomischen und pathophysiologischen Gegebenheiten. Sie besteht bei dem Nachweis insuffizienter transfaszialer Kommunikationen des oberflächlichen mit dem tiefen Venensystem und/oder in hämodynamisch gestörten Venenabschnitten. Das trifft für folgende Formen der primären Varikose zu:

1. Komplette und inkomplette Stammvarikose der V.saphena magna und parva
2. transfasziale Varikose der V.accessoria lateralis (gegebenenfalls anderer großer
    Seitenäste)
3. Perforansvarikose

Eine Operationsindikation besteht zusätzlich bei Komplikationen wie der aszendierenden Varikophlebitis und Varizenblutung, weiterhin bei geplanten Eingriffe an den unteren Extremitäten. Andere Formen der Varikose sind hämodynamisch oft nicht relevant. Die Indikation zur operativen Behandlung wird dabei unterschiedlich gestellt. Dagegen ist
bei der Besenreiservarikose der Sklerosierungstherapie der Vorzug zugeben.

Bei sekundären Varizen im Rahmen des postthrombotischen Syndroms ist nur dann eine Operationsindikation gegeben, wenn deren Kollateral-funktion und die Verschlechterung der Hämodynamik durch funktionelle Ausschaltung präoperativ ausgeschlossen ist.

 

Die Indikation zur Faszienchirurgie ergibt sich beim Vorliegen schwerer trophischer Störungen, wie der Dermatoliposklerose und dem Ulcus cruris. Die Differential-indikationen sind sowohl in Bezug auf die Art der zugrundeliegenden Venenerkrankung als auch auf die Methode (Fasziotomie, Fasziektomie, andere Formen der Faszienchirurgie) noch Gegenstand der Forschung. Die Fasziotomie kann konventionell oder endoskopisch durchgeführt werden und führt zu einer beschleunigten Abheilung von venösen Ulcera. In schweren Fällen der Mikrozirkulations-störung kann eine Faszienresektion unter Mitnahme des gesamten trophisch geschädigten Gewebes erforderlich sein. Beim Ulcus cruris können lokale chirurgische Maßnahmen indiziert sein.

Bei der steigenden Venenentzündung (aszendierenden Varikophlebitis) kann sich die Indikation zur dringlichen oder aufgeschoben dringlichen Operation ergeben. Die Indikation zur Frühoperation kann gestellt werden, wenn eine Stammvarikose vorliegt, bei der zum Diagnosezeitpunkt noch keine Komplikationen bestehen. Die klinische Entwicklung einer Stamm-varikose ist zwar im Einzelfall nicht vorhersehbar, aber durch zunehmende Volumenenbelastung besteht die Gefahr einer sekundären Leitvenen-insuffizienz. Da mit zunehmender Einschränkung der venösen Pump-leistung die Inzidenz der Ulzera ansteigt, erscheint es sinnvoll, den Circulus vitiosus frühzeitig zu unterbrechen.

Kontraindikationen
    Absolut:

    1. Akute tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose (Phlebothrombose).

    2. Hämodynamisch relevante Kollateralfunktion von Venensegmenten (z.B. beim   postthrombotischen Syndrom).

    3. Suffiziente Stammvenen und suffiziente Anteile von Stammvenen, soweit sie als  transplantatmaterial für koronare oder periphere Gefäßrekonstruktionen in Frage  kommen.

    Relativ:

    1. Schwere Allgemeinerkrankung

    2. Bettlägerigkeit

    3. Störung der Hämostase

    4. Arterielle Verschlußkrankheit nach Schweregrad

    5. Lymphödem (strenge Indikationsstellung unter Berücksichtigung

        pathophysiologischer Kriterien).

    Temporär:

    1. Einschränkung der allgemeinen Operabilität.

    2. Varikose in der Schwangerschaft (Ausnahme aszendierende Varikophlebitis)

    3. Infektionen im Operationsgebiet

    Kontraindikation zur Fasziotomie:

    1. Akute lokale Infektion

    2. Ulcera nicht venöser Genese

Endovenöse Laserbehandlung

Neben dem klassischen Verfahren, der chirurgischen Entfernung von Krampfadern, dem Stripping der Stammvene in Vollnarkose oder Lokal- bzw in Spinalanästhesie, wird ein revolutionäres Verfahren in der Therapie der Krampfaderbehandlung durchgeführt. Die endoluminale Lasertherapie (ELT) zählt in den USA und vielen anderen Ländern inzwischen zur Standardtherpie von Krampfadern. Die Therapie bietet viele Vorteile gegenüber der konventionellen Therapie.

Bei der ambulanten Operation wird nur über eine winzige Punktionsstelle knapp oberhalb des Knöchels eine hauchdünne Laserfaser unter Ultraschallkotrolle in die krankhafte Vene vorgeschoben. Mittels Laserenergie wird dieses Gefäß dann entlang des gesamten Verlaufes von innen durch Laserlicht verschlossen. Prinzipiell erfolgt die Laserbehandlung minimalinvasiv in lokaler Anästhesie (Tumeszenz- Lokalanästhesie) und ist nahezu schmerzlos. Das Resultat entspricht der chirurgischen Entfernung, ist aber erheblich durch die Frühmo- bilisierung risikoärmer. Nach dem Eingriff kann der Patient die Praxis sofort mit einem Kompressionsstrumpf wieder verlassen und nahezu uneingeschränkt am beruflichen und sozialen Leben teilnehmen. Eine Krankschreibung ist im Regelfall höchstens am Eingriffstag erforderlich. Die Rückfallquote ist bei dieser Art der Krampfaderentfernung äußerst gering und Narbenbildungen kommen praktisch nicht vor.

Weitere Information über die Laser Behandlung

Crossektomie

Die Unterbrechung der saphenofemoralen bzw. der saphenopoplitealen Konfluens (Verbindung) wird als Krossektomie bezeichnet. Sie umfaßt die Abtragung des Mündungssegmentes mit Unterbindung aller Seitenäste und die Zentralligatur der Stammvene an der Einmündung in das tiefe Venensystem.Die korrekte Durchführung der Krossektomie vermeidet operationstechnisch bedingte Rezidive weitgehend.

Eine Unterbrechung von separat in Krossennähe in die Leitvene einmündender Aste wird genauso empfohlen wie die Präparation und Durchtrennung bis zu ihrer nächsten Aufzweigung.

Die präoperative röntgen- oder sonomorphologische Darstellung erleichtert die exakte Präparation und macht auf die häufigen anatomischen Varianten des Venensystems aufmerksam.

Der operative Zugang zur Mündungsregion der V.saphena parva und ihre bündige Ligatur kann sich schwierig gestalten. Die Bauchlage wird allgemein bevorzugt. Von der Mehrheit der Gefässchirurgen wird zur Verminderung von Rezidiven die möglichst mündungsnahe Ligatur angestrebt. Die Frage der Unterbindung der Muskelvenen ist zur Zeit noch nicht eindeutig geklärt. Die operationstechnischen Ansprüche an diesen wesentlichen Teil der Varizenoperation werden oft unterschätzt.

Stripping

Die Entfernung der V.saphena magna oder parva kann, je nach Lage des distalen Insuffizienzpunktes, partiell oder komplett durchgeführt werden.Gesunde Venensegmente sollten nicht entfernt werden.

Hingegen besteht die Tendenz, auch dann nur partiell zu strippen, wenn der distale Anteil der Stammvene insuffizient ist. Das geschilderte Vorgehen mindert die Inzidenz von Sensibilitätsstörungen. Für inkomplette Formen der Stammvarikose, bei denen der proximale Insuffizienzpunkt distal der Krossenregion liegt, ist eine Segmentresektion ausreichend.

Im allgemeinen erfolgt die Resektion im "Stripping-" Verfahren. Auf die verschiedenen Operationstechniken (Invagination, Kryoresektion, extraluminales Stripping) wird hier nicht eingegangen. Das Stripping kann in beiden Richtungen sowohl ante- als auch retrograd erfolgen. Das Stripping nach distal führt zu einer weiteren Minimierung von

Sensibilitätsstörungen. Dieses Vorgehen vermeidet eine Fehlplazierung des Sonde im tiefen Venensystem weitgehend.

Exhairese von Seitenästen

Die Seitenastexhairese (Phlebektomie) wird in atraumatischer Technik über kleinstmögliche Hautinzisionen mittels feiner Klemmen oder hierfür speziell entwickelter Instrumente vorgenommen. Die chirurgische Entfernung von insuffizienten Seitenästen hat ihre Vorteile. Im Einzelfall kann die Kombination mit einer nachfolgenden Sklerosierungstherapie sinnvoll sein.

Ausschaltung der Vv. perforantes

über die Bedeutung insuffizienter Perforantes wird kontrovers diskutiert. Für die trophischen Störungen, die am häufigsten supramalleolär auftreten, spielen die Cockettschen Vv. perforantes eine große Rolle]. Ziel der Dissektion ist neben der Ausschaltung der insuffizienten Verbindungsvenen die Schonung trophisch geschädigter

Haut um langwierige Heilungsverläufe zu vermeiden. Eine präoperative Abheilung von Ulcera wird heute nicht mehr gefordert. Folgende Operationstechniken stehen zur Verfügung:

1. selektive epi-oder subfasziale Ligatur

2. nichtselektive Dissektion

3. endoskopische Dissektion

Bei gesunder Haut und unilokulärer Perforansinsuffizienz ist die selektive Unterbrechung derzeit das komplikationsärmste Verfahren. Die radikale Freilegung aller Vv. perforantes des Unterschenkels nach Linton ohne Rücksicht auf ihre pathophysiologische Bedeutung und die Hautsituation wird heute nicht mehr empfohlen. Die endoskopische Operation

erweitert das Spektrum der therapeutischen Möglichkeiten. Sie wird in Blutleere untern direkter Sicht oder videoassistiert durchgeführt. Eine endgültige Validierung der Methode steht noch aus. Voraussetzung zur Anwendung dieser Verfahren sind trophische Störungen der Haut oder der Nachweis multipler insuffizienter Vv. perforantes.

Operatives Vorgehen bei Rezidivvarikose

Unter dem Begriff "Rezidivvarikose" werden im weitesten Sinne Krampfadern verstanden, die in einem zuvor behandelten Gebiet auftreten. Sie kann sowohl operationstechnisch als auch krankheitsbedingt sein. Im Bereich der Stammvenen handelt es sich häufig um einen Saphena-stumpf infolge unvollständiger oder unterlassener Krossektomie. Eine belassene V.saphena kann Folge eine anatomischen Variante (z.B. Doppelung oder Mehrfachteilung) sein.

Beim langen Stumpf einer Stammvene wird die Krossektomie nachgeholt. Der kurze Stumpf erfordert eine mündungsnahe Korrektur durch einen Zugang außerhalb des Narbengebietes. Es handelt sich dabei um einen anspruchsvollen Eingriff, der entsprechende Erfahrung voraussetzt. Angesichts des erhöhten Operationsrisikos bei Rezidiveingriffen ist die Indikation streng zu stellen. Alternative Behandlungsmethoden

(Sklerotherapie) sollten in Betracht gezogen werden.

Anästhesie

Spinalanästhesie

Lokalanästhesie

Allgemeinnarkose

Nachbehandlung eines Routinefalles:

  1. p.o. Tag: Entfernung des Verbandes und Anlegen des Kompressionsstrumpfes

12. p.o. Tag: Nähtenentfernung

Mögliche Komplikationen

    Intraoperativ:

    1. Blutung

    2. Gefäßverletzung (A.u.V. femoralis und poplitea)

    3. Nervenläsion (N.peroneus, tibialis, saphenus und suralis

    4. Verletzung der Lymphwege

    Postoperativ:

    1. Nachblutung, Hämatom

    2. Lymphfistel, Lymphzyste, Lymphödem

    3. Wundheilungsstörung, Nekrose

    4. Infektion

    5. Kompartmentsyndrom durch strangulierende Verbände

    6. Thromboembolische Komplikationen

    7. Thrombophlebitis

    8. Pathologische Narbenbildung

    9. Pigmentierungsstörungen, Besenreiser, Matting

Dauer des Spitalsaufenthalt

Tageschirurgie oder bis 2 Tage je nach Alter/Verlaufg

Nachsorge
Die  Frage der Notwendigkeit einer generellen medikamentösen Thromboseprophylaxe mit Heparin bei Operationen am epifascialen Venensystem wegen primärer Varikosis muss als ungeklärt angesehen werden. ältere Untersuchungen an großen Kollektiven über große Zeiträume hinweg ohne einheitliches und gleichbleibendes Management geben Thromboseraten an zwischen 0,04 bis 0,08 %. Untersuchungen an unter ambulanten Bedingungen operierten Patienten ohne medikamen-töse Thromboseprophylaxe geben eine Thromboserate von weniger als 0,05 % an.

Frühmobilisation am Tage der Operation und ausgiebige Bewegungs-therapie sind Grundlage der Nachbehandlung in der unmittelbaren postoperativen Phase. Art und Umfang sowie Dauer der postoperativen Kompressionstherapie werden sehr unterschiedlich gehandhabt. Verwertbare Studien zu dieser Frage existieren nicht. Grundsätzlich kann festgelegt werden, dass eine postoperative Kompressionsbehandlung zum Ziel bat Nachblutungen zu vermeiden, das Hämatom in Operations-gebiet in Grenzen zu halten, das postoperative ödem zu mildern bzw. zu vermeiden und durch Kompression der tiefen Leistvenen und der damit verbundenen Beschleunigung der venösen Strömungsgeschwindigkeit am operierten Bein, eine optimale Thromboseprophylaxe zu betreiben. Jede Forrn des postoperativen Kompressions-Management, das geeignet ist das genannte Ziel zu erreichen, ist als zulässig anzusehen. Eine Nachuntersuchung des operierten Patienten ist auch unter ambulanten Bedingungen am 1. oder 2. postoperativen Tag durch Augenschein vorzunehmen, eine weitere Nachschau zum Zeitpunkt des Fädenziehen bzw. zum entsprechenden Zeitpunkt, sowie zum Zeitpunkt des Aussetzens der Kompressions-therapie zur Einschätzung einer noch verbliebenen ödemneigung.

| 26.11.2011 | Weiter lesen | Druck |