Vorname: Familenname:    Adresse:   PLZ / Ort:      Telefon:   Freitext:      Fax:
	Sind Herzerkrankungen, Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, Krebs, Nierenerkrankungen,  oder anderen Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt? Ja Nein
	Bitte relevante Erkrankungen und Blutverwandtschaft angeben.  Erkrankung: Bitte eingeben Herzerkrankung Kreislauf- und Gefässerkrankungen Lungen- und Atemwegserkrankungen Lebererkrankungen Nieren- und Harnwegserkrankungen Erkrankungen des Verdauungstraktes Krebserkrankung Zuckerkrankheit Schilddrüsenerkrankungen Augenerkrankungen Nervenleiden Depression Muskelerkrankungen-schwäche Bluterkrankungen Gerinnungsstörungen Verwandtschaft: Bitte auswählen Mutter Vater Geschwister Grossmutter väterlich Grossvater, väterlich Grossmutter, mütterlich Grossvater, mütterlich Tante Onkel Cousin Erkrankung:   Bitte eingeben Herzerkrankung Kreislauf- und Gefässerkrankungen Lungen- und Atemwegserkrankungen Lebererkrankungen Nieren- und Harnwegserkrankungen Erkrankungen des Verdauungstraktes Krebserkrankung Zuckerkrankheit Schilddrüsenerkrankungen Augenerkrankungen Nervenleiden Depression Muskelerkrankungen-schwäche Bluterkrankungen Gerinnungsstörungen   Verwandtschaft:   Bitte auswählen Mutter Vater Geschwister Grossmutter väterlich Grossvater, väterlich Grossmutter, mütterlich Grossvater, mütterlich Tante Onkel Cousin   Erkrankung:   Bitte eingeben Herzerkrankung Kreislauf- und Gefässerkrankungen Lungen- und Atemwegserkrankungen Lebererkrankungen Nieren- und Harnwegserkrankungen Erkrankungen des Verdauungstraktes Krebserkrankung Zuckerkrankheit Schilddrüsenerkrankungen Augenerkrankungen Nervenleiden Depression Muskelerkrankungen-schwäche Bluterkrankungen Gerinnungsstörungen   Verwandtschaft:   Bitte auswählen Mutter Vater Geschwister Grossmutter väterlich Grossvater, väterlich Grossmutter, mütterlich Grossvater, mütterlich Tante Onkel Cousin   Erkrankung:   Bitte eingeben Herzerkrankung Kreislauf- und Gefässerkrankungen Lungen- und Atemwegserkrankungen Lebererkrankungen Nieren- und Harnwegserkrankungen Erkrankungen des Verdauungstraktes Krebserkrankung Zuckerkrankheit Schilddrüsenerkrankungen Augenerkrankungen Nervenleiden Depression Muskelerkrankungen-schwäche Bluterkrankungen Gerinnungsstörungen   Verwandtschaft:   Bitte auswählen Mutter Vater Geschwister Grossmutter väterlich Grossvater, väterlich Grossmutter, mütterlich Grossvater, mütterlich Tante Onkel Cousin   Erkrankung:   Bitte eingeben Herzerkrankung Kreislauf- und Gefässerkrankungen Lungen- und Atemwegserkrankungen Lebererkrankungen Nieren- und Harnwegserkrankungen Erkrankungen des Verdauungstraktes Krebserkrankung Zuckerkrankheit Schilddrüsenerkrankungen Augenerkrankungen Nervenleiden Depression Muskelerkrankungen-schwäche Bluterkrankungen Gerinnungsstörungen   Verwandtschaft:   Bitte auswählen Mutter Vater Geschwister Grossmutter väterlich Grossvater, väterlich Grossmutter, mütterlich Grossvater, mütterlich Tante Onkel Cousin
	Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?  Wenn ja, bei wem: Ja Nein Fach:     Fach:       Fach:   Monat / Jahr   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember 2015 2014 2013 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Weswegen:   Bitte eingeben Herzerkrankung Kreislauf- und Gefässerkrankungen Lungen- und Atemwegserkrankungen Lebererkrankungen Nieren- und Harnwegserkrankungen Erkrankungen des Verdauungstraktes Krebserkrankung Zuckerkrankheit Schilddrüsenerkrankungen Augenerkrankungen Nervenleiden Depression Muskelerkrankungen-, schwäche Bluterkrankungen Gerinnungsstörungen Allergien /überempfindlichkeitsreaktionen
	(Für Frauen) Wann fand die letzte gynäkologische Untersuchung und Mammografie stat: Monat / Jahr   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Frauenarzt:     Monat / Jahr   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember   2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988   Röntgenologe:
	Stehen Sie derzeit in Behandlung wegen einer Erkrankung?  Wenn ja, wofür und seit wann Ja Nein Erkrankung   Bitte eingeben Herzerkrankung Kreislauf- und Gefässerkrankungen Lungen- und Atemwegserkrankungen Lebererkrankungen Nieren- und Harnwegserkrankungen Erkrankungen des Verdauungstraktes Krebserkrankung Zuckerkrankheit Schilddrüsenerkrankungen Augenerkrankungen Nervenleiden Depression Muskelerkrankungen-, schwäche Bluterkrankungen Gerinnungsstörungen Allergien /überempfindlichkeitsreaktionen Monat / Jahr: Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Erkrankung   Bitte eingeben Herzerkrankung Kreislauf- und Gefässerkrankungen Lungen- und Atemwegserkrankungen Lebererkrankungen Nieren- und Harnwegserkrankungen Erkrankungen des Verdauungstraktes Krebserkrankung Zuckerkrankheit Schilddrüsenerkrankungen Augenerkrankungen Nervenleiden Depression Muskelerkrankungen-, schwäche Bluterkrankungen Gerinnungsstörungen Allergien /überempfindlichkeitsreaktionen   Monat / Jahr:   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Erkrankung   Bitte eingeben Herzerkrankung Kreislauf- und Gefässerkrankungen Lungen- und Atemwegserkrankungen Lebererkrankungen Nieren- und Harnwegserkrankungen Erkrankungen des Verdauungstraktes Krebserkrankung Zuckerkrankheit Schilddrüsenerkrankungen Augenerkrankungen Nervenleiden Depression Muskelerkrankungen-, schwäche Bluterkrankungen Gerinnungsstörungen Allergien /überempfindlichkeitsreaktionen   Monat / Jahr   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Erkrankung   Bitte eingeben Herzerkrankung Kreislauf- und Gefässerkrankungen Lungen- und Atemwegserkrankungen Lebererkrankungen Nieren- und Harnwegserkrankungen Erkrankungen des Verdauungstraktes Krebserkrankung Zuckerkrankheit Schilddrüsenerkrankungen Augenerkrankungen Nervenleiden Depression Muskelerkrankungen-, schwäche Bluterkrankungen Gerinnungsstörungen Allergien /überempfindlichkeitsreaktionen   Monat / Jahr   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Erkrankung   Bitte eingeben Herzerkrankung Kreislauf- und Gefässerkrankungen Lungen- und Atemwegserkrankungen Lebererkrankungen Nieren- und Harnwegserkrankungen Erkrankungen des Verdauungstraktes Krebserkrankung Zuckerkrankheit Schilddrüsenerkrankungen Augenerkrankungen Nervenleiden Depression Muskelerkrankungen-, schwäche Bluterkrankungen Gerinnungsstörungen Allergien /überempfindlichkeitsreaktionen   Monat / Jahr   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988
	Sind Sie schon einmal auf eine Intensivstation gelegen?  Wenn ja, weswegen? Ja Nein Grund   Monat / Jahr: Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Grund     Monat / Jahr:   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Grund     Monat / Jahr   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988
	Sind Sie schon im Spital gelegen?   Wenn ja, weswegen? Ja Nein Erkrankung   Monat / Jahr: Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Erkrankung     Monat / Jahr:   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Erkrankung     Monat / Jahr   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988
	Wurden Sie bereits einmal operiert?  Wenn ja, woran und wann Ja Nein Woran   Monat / Jahr: Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Woran     Monat / Jahr:   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Woran     Monat / Jahr:   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Woran     Monat / Jahr:   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 Woran     Monat / Jahr:   Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember    2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988
	Sind Allergien oder überempfindlichkeitsreaktionen auf Medikamenten oder Nahrungsmittel bekannt?  Wenn ja, welche?
	Ist eine anaphylaktische Reaktion bei Ihnen bekannt (Gesichtsschwellung, Atemnot)? Ja Nein
	Rauchen Sie?  Wenn ja, was und wieviel pro Tag Ja Nein       Tabakart  Cigaretten Cigaren Pfeife Kautabak Wieviel: Jahre
	Trinken Sie regelmäßig Alkohol?  Wenn ja, was und wieviel pro Tag Ja Nein                Bier  none 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 or more Wein none 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 or more Schnaps none 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 or more
	Nehmen Sie Drogen? Ja Nein
	Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?  Wenn ja, was und wie oft am Tag? Ja Nein            Name  Dosis Wie oft: Daily Multiple times/day Weekly Several times/week Monthly Several times/month As needed Name    Dosis     Wie oft:   Daily Multiple times/day Weekly Several times/week Monthly Several times/month As needed Name    Dosis     Wie oft:   Daily Multiple times/day Weekly Several times/week Monthly Several times/month As needed
	Sonstige Besonderheiten (z.B. Unfälle, schwere Verletzungen, besondere berufliche Verhältnisse.