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Anamnese - Patienten Fragebogen
Wenn Sie zum ersten mal in der Ordination kommen, brauchen wir alle relevante Informationen bezüglich Ihrer Erkrankung.
Um die Registrierung zu vereinfachen, bitte füllen Sie diesen Anamnesebogen aus wenn Sie zum erstenmal in die Ordination
kommen. Behalten Sie diesen Ausdruck falls Sie anderen Fachärzte aufsuchen müssen.

WICHTIG: Für Ihrer Sicherheit werden die hier angegebene Informationen nicht weiter geleitet. Nach Ausfüllen
                  des Formulars sollten Sie, um die Ergebnisse nicht zu verlieren, den Fragebogen einfach drucken lassen.
Vorname:
Familenname:   
Adresse:   PLZ / Ort:     
Telefon:   Freitext:     
Fax:      
 
 Sind Herzerkrankungen, Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, Krebs, Nierenerkrankungen,
 oder anderen Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?		 Ja Nein
 
 Bitte relevante Erkrankungen und Blutverwandtschaft angeben.
 Erkrankung: Verwandtschaft:
Erkrankung:     Verwandtschaft:    
Erkrankung:     Verwandtschaft:    
Erkrankung:     Verwandtschaft:    
Erkrankung:     Verwandtschaft:    
 
 Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?
 Wenn ja, bei wem:		 Ja Nein
Fach:
    Fach:  
    Fach:  
Monat / Jahr   Weswegen:  
 
 (Für Frauen) Wann fand die letzte gynäkologische Untersuchung und Mammografie stat:
Monat / Jahr   Frauenarzt:  
  Monat / Jahr       Röntgenologe:  
 
 Stehen Sie derzeit in Behandlung wegen einer Erkrankung?
 Wenn ja, wofür und seit wann
 Ja Nein
Erkrankung  
 Monat / Jahr:   
Erkrankung     Monat / Jahr:     
Erkrankung     Monat / Jahr     
Erkrankung     Monat / Jahr     
Erkrankung     Monat / Jahr     
 
 Sind Sie schon einmal auf eine Intensivstation gelegen?
 Wenn ja, weswegen?
 Ja Nein
Grund  
 Monat / Jahr:   
Grund     Monat / Jahr:     
Grund     Monat / Jahr     
 
 Sind Sie schon im Spital gelegen? 
 Wenn ja, weswegen?
 Ja Nein
Erkrankung  
 Monat / Jahr:   
Erkrankung     Monat / Jahr:     
Erkrankung     Monat / Jahr     
 
 Wurden Sie bereits einmal operiert?
 Wenn ja, woran und wann
 Ja Nein
Woran  
 Monat / Jahr:   
Woran     Monat / Jahr:     
Woran     Monat / Jahr:     
Woran     Monat / Jahr:     
Woran     Monat / Jahr:     
 
 Sind Allergien oder überempfindlichkeitsreaktionen auf Medikamenten oder Nahrungsmittel bekannt?
 Wenn ja, welche?
 
 Ist eine anaphylaktische Reaktion bei Ihnen bekannt (Gesichtsschwellung, Atemnot)? Ja Nein
 
 Rauchen Sie?
 Wenn ja, was und wieviel pro Tag
 Ja Nein
      Tabakart 
 Wieviel: Jahre
 
 Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
 Wenn ja, was und wieviel pro Tag
 Ja Nein
               Bier 
 Wein Schnaps
 
 Nehmen Sie Drogen? Ja Nein
 
 Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
 Wenn ja, was und wie oft am Tag?
 Ja Nein
           Name  Dosis Wie oft:
Name    Dosis     Wie oft:  
Name    Dosis     Wie oft:  
 
 Sonstige Besonderheiten (z.B. Unfälle, schwere Verletzungen, besondere berufliche Verhältnisse.