Das Hämorrhoidalleiden gehört zu den häufigsten Leiden der westlichen zivilisierten Welt. Statistische Untersuchungen ergaben, dass etwa die Hälfte aller 50-jährigen Menschen bereits zumindest einmal Beschwerden hatten. Je höher der sozialökonomische Status, desto höher ist auch der prozentuelle Anteil der Betroffenen.

Bei den Hämorrhoiden handelt es sich um eine Erweiterung des Gefäßpolsters. Aufgabe dieses Gefäßgeflecht ist die Feinkontinenz zu gewährleisten. Wenn sie diesen Funktionen nicht mehr nachkommen und Beschwerden verursachen, spricht man von dem Hämorrhoidalleiden: Dabei treten untypische Beschwerden auf, die in Form von Blutungen beim Stuhlgang, Nässen, Schmieren und stuhlverschmutzter Wäsche, aber auch eines Juckreizes infolge eines sekundären Analekzems vorliegen.

Die Ursache ist wahrscheinlich eine konstitutions-bedingte Komponente als Ausdruck einer allgemeinen Bindegewebsschwäche. Die chronische Obstipation mit verlängertem Pressen beim Stuhlgang ist als auslösender Faktor bekannt. Dadurch kommt es zu einer Traumatisierung der Hämorrhoidalkonvolute mit darauffolgender Erweiterung des Gefäß- polsters.

Übergewicht, sitzende Lebensweise, Schwangerschaften und genetische Veranlagung mit Bindegewebsschwäche begünstigen die Erkrankung.

Dadurch stauen und vergrößern sich die Hämorrhoiden und beginnen allmählich zu prolabieren. Je nach Ausmaß der morphologischen Veränderungen nimmt man folgende Einteilung vor:

 

1. Hämorrhoiden 1. Grades Knotige vergrößerte, dislozierte, aber auch prolabierende Hämorrhoidalkonvolute. Symptome: häufig anorektale Blutungen, evtl. Pruritus ani, keine Schmerzen.
2. Hämorrhoiden 2. Grades Prolabierende Hämorrhoiden beim Stuhlgang, spontan reponibel. Symptome: anorektale Blutung selten, häufig Brennen und Nässen.
3. Hämorrhoiden 3. Grades Prolabierende Hämorrhoiden, müssen reponiert werden. Symptome: keine Blutung, schleimige Sekretion, Pruritus, Schmerzen, evtl Ulzeration der Schleimhaut.
4. Hämorrhoiden 4. Grades Prolabierende Hämorrhoiden, nicht mehr zu reponieren. Symptome:stark schmerzhaft, oberflächlich z.T. ulzeriert. Beim inkarzerierten Hämorrhoidalprolaps ist es zu einer schmerzhaften Thrombosierung in den prolabierten Hämorrhoidal-konvoluten gekommen.

 

Diagnostik

Die obligate Diagnostik beinhaltet neben der Anamnese eine genaue Inspektion und Palpation der Anal- und Perianalregion (Ruhe- und im Pressversuch) sowie die rektaldigitale Untersuchung und Rektoskopie. Eine endoskopische Abklärung des Kolonrektums sollte bei allen Patienten über dem 40. Lebensjahr mit Blutungssymptomatik und bei Risikopatienten (familiäre Anamnese, usw.) nach dem 35. Lebensjahr erfolgen. Die Sphinktermanometrie, bei Descensus perinei, auch die EMG-Untersuchung (Einzelfasern-EMG, Pudenduslatenzzeit muss heutzutage bei Patienten mit reduzierter Kontinenzleistung bzw. bei alten Menschen (über 70 Jahre), bei denen die Indikation zur chirurgischen Hämorrhoidektomie gestellt wird, als obligatorisch betrachtet werden.

 

Endoskopie:

Bild 5: Klammernresektion: Es erfolgt somit eine Manschettenresektion der Schleimhaut

Therapie

Die Therapie des Hämorrhoidal-leidens sollte nach Möglichkeit kausal geschehen. Das erfordert eine physiologische Stuhlgang-regulierung, auf Abführmittel zu verzichten, eine schlackenreiche Kost und reichlich Flüssigkeits-zufuhr einzuhalten. Ergänzend empfehlen sich eine gründliche Analhygiene, körperliche Bewegung und eventuell eine Gewichtsreduktion.

Als symptomatische Behandlungsmaßnahmen bieten sich die Sklerosierung,
die Gummiband-Ligatur nach Barron, die dopplergesteuerte Arterienligatur die eventuell mit einer Raffnaht kombiniert werden kann oder Operations-verfahren nach Milligan-Morgan, Ferguson und Parks an. Kyochirurgische Maßnahmen zur Behandlung der Hämorrhoiden werden heutzutage ebenso wie die Infrarotkoagulation kaum mehr angewandt.

Das Ziel der Sklerosierung ist eine Fixierung der dislozierten Hämorrhoiden. Vergrößerte Hämorrhoiden werden am besten mit der Gummiband-Ligatur verkleinert. Bei prolabierenden Hämorrhoiden ist ein operatives Vorgehen die Therapie der Wahl.

Chirurgische Indikation

1. Hämorrhoiden Stadium III mit ausgeprägten äußeren Knoten
2. Hämorrhoiden bei den Stadien 3. 4; St. p. Ligaturbehandlung (Progredienz)
3. Thrombosierte, inkarzerierte Hämorrhoiden
4 Post-partum-Hämorrhoiden.

Chirurgische Technik
Es sind eine Vielzahl von Methoden beschrieben. Die heute am häufigsten angewandte Methode ist die Operation nach Milligan-Morgan und Parks sie gelten als chirurgische Standardverfahren. Der Nachteil jedoch ist, dass sie mehr oder weniger schmerzhafte Wunden in den sensiblen Analkanal hinterlassen.

Nach unseren Erfahrungen mit dem Circular-Stapler steht eine interessante neue Methode zur Verfügung. Diese erlaubt durch die Entfernung einer etwa 3cm langen Schleimhautmanschette oberhalb des Afters mit Hilfe einer Klammermaschine eine Behandlung der Hämorrhoiden ohne schmerzhafte äußerliche Wunde. Aufgrund dieser Technik ist es möglich, das Anoderm zu erhalten, so daß einerseits das Maximum an sensibler Analkanalhaut erhalten wird, andererseits einer Stenosen- bzw. Srikturenbildung vorgebeugt wird. Als Vorteil wird zudem eine bessere Wundheilung mit geringgradiger Sekrektion sowie geringeren postoperativen Beschwerden angeführt. Die weitere Folge ist eine kürzere Hospitalisierung.

Zur Chirurgie von Hämorrhoiden

Komplikationen
Als Komplikationen werden in der Literatur Blutung, Entzündungen und Analfissur, Analstenose und Kontinenzprobleme mit unter
3% angegeben. Lediglich eine Harnverhaltung, besonders bei älteren Patienten, kann in 10-20% auftreten, wobei eine signifikante
Reduzierung dieser postoperativen Komplikation durch eine restriktive perioperative Flüssigkeitszufuhr erreicht werden kann.
Entscheidend für Behandlungsergebnisse sind eine sorgfältige Patientenselektion sowie eine adäquat durchgeführte chirurgische
Technik unter maximaler Schonung des Analsphinkters und Anoderms und damit der Kontinenzleistung.

 

| 25.01.2011 | Mehr lesen | Druck |