Bei Krampfadern handelt es sich um eine degenerative Erkrankung der Venenwand im Venensystem unterhalb der Haut (epifaszial), die sich unter dem Einfluss verschiedener Faktoren (z. B. Hormonen, Alterung, orthostatisch, usw.) im Laufe des Lebens in unterschiedlicher Ausprägung und Schweregrad zum Krampfaderleiden entwickelt.

Nach morpholo-gischen Kriterien werden mehrere Typen von Varizen unterschieden:

1. Stammvenen-Varizen

2. Seitenast-Varizen

3. Perforans-Varizen

4. Retikuläre-Varizen

5. Besenreiser- Varizen

Generell und durch ausgedehnte epidemiologische Studien belegt kann die primäre Varikosis als eine sehr häufige Erkrankung gelten. In der Baseler Studie waren 56% des untersuchten Kollektives als Varizenträger einzustufen, bei 12 % wurde die Varikosis als medizinisch bedeutsam angesehen. 3 % der Untersuchten hatten eine krankhafte Varikosis mit schwerer venöser Insuffizienz, 9 % eine leichte venöse Insuffizienz und 1 % der Untersuchten wiesen ein florides Ulcus cruris auf.

Die für die hämodynamische Bedeutung der Varikosis wichtige Stammvenen Insuffizienz lässt sich nach einer Stadieneinteilung von HACH (1977) klassifizieren, die im deutschsprachigen Raum allgemein akzeptiert ist.

Vena saphena magna	Stadium	Vena saphena parva
Insuffizienz der Schleusenklappen	I	Insuffizienz der Schleusenklappe
Gefäßerweiterung auf Bleistiftdicke, retrograder Blutstrom bis oberhalb des Knies. Insuffizienz der Venenklappen. Aneurysmen.	II	Gefäßerweiterung auf Bleistiftdicke, retrograder Blutstrom bis Wadenmitte. Insuffizienz der Venen-klappen, Aneurysmen
Gefäßerweiterung bis auf Kleinfingerdicke, retrograder Blutstrom bis unterhalb des Knies. Insuffizienz der Venen-klappen. Aneurysmen.	III	Gefäßerweiterung bis auf Kleinfingerdicke, retrograder Blutstrom bis zur Knöchelregion Insuffizienz der Venen-klappen Aneurysmen.
Gefäßerweiterung auf Fingerdicke, Schlängelung, Verlust der Klappen, retrograder Blutstrom bis zur Fessel, Aneurysmen.	IV

Unbehandelt ist der Verlauf der medizinisch bedeutsamen Varikosis, insbesondere mit Perforans-Insuffizienz und Stammveneninsuffizienz, geprägt von einer hohen Inzidenz an Komplikationen (Chronisches ödem, tropische Hautstörungen, Ulcus cruris, Varikophlebitis, tiefe Beinvenenthrombose). In der Baseler Studie wiesen die Träger einer relevanten bzw. krankhaften Varikosis, je nach Selektion der Schweregrade, zwischen 9 mal und 20 mal häufiger Komplikationen im Bereich des Venensystems auf, als gleichaltrige varizenfreie Probanden. In der Tübinger Studie gaben 5 % der Befragten größere Beeinträchti-gungen im Beruf an davon 45 % eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als 6 Wochen und 55 % waren betroffen durch Arbeitsplatzwechsel, Umschulung, Aufgabe der beruflichen Tätigkeit mit und ohne Invalidität.

Die primäre Varikose ist keine lebensentscheidende Erkrankung. Aus dieser Feststellung resultiert zwangsläufig die Schlussfolgerung, dass Indikationen zur operativen Sanierung der unkomplizierten Krampfader-erkrankung immer relative Operationsindikationen darstellen. Dies bedeutet, dass die Risiken, die dem Patienten mit der Operation zugemutet werden, gleich oder geringer sein sollen als die Risiken des Spontanverlaufes. Bei Risikopatienten ist eine Indikation zur Krampf- aderoperation nicht gegeben. Operiert werden somit i.d.R. relativ gesunde und selbstversorgungsfähige Patienten, so dass die grundsätzliche Feststellung erlaubt ist, dass der größte Teil der Patienten bei denen eine Indikation zur operativen Sanierung der Varikosis gegeben ist, unter ambulanten Bedingungen operiert werden können. Die ambulante Durchführung der Varizenoperation stellt für den Patienten kein zusätzliches Risiko im Vergleich zur stationären Versorgung dar (s.a. Nüllen et.al. 1995, Reese von Ohlen et.al 1996, Klöpper 1996). Allerdings sind für die Durchführung einer qualifizierten Varizenchirurgie unter ambulanten Bedingungen hoher Anforderungen an die örtlichen Qualitätskriterien (Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität) zu stellen und die Teilnahme an einer externen Qualitätssicherungs-maßnahme zu fordern.

Unbeschadet der grundsätzlichen Feststellung zu den Indikationen zur ambulanten Varizenchirurgie, ist im Einzelfall zu prüfen, ob unter den jeweils gegebenen Umständen einer stationären Versorgung der Vorzug zu geben ist. Dabei ergeben sich Einschränkungen der Indikation zur ambulanten Versorgung im wesentlichen aus 2 Problembereichen:

1. Der Patient und sein Umfeld

2. Strukturelle Voraussetzungen für die qualifizierte ambulante Chirurgie bei Eingriffen dieser Größenordnung. Im Einzelfall soll die Indikation ambulant/stationär überprüft und getroffen werden anhand der individuellen Besonderheiten von:

1.1  Patient und seine Begleiterkrankungen

1.2  Lokalbefund

1.3  Soziales Umfeld

2.1  Strukturqualität 2.2 Qualitätssicherung

1.1 Patient und seine Begleiterkrankungen   

     1.1.1 Eine ambulante Operation verbietet sich, wenn der Patient sich nach sorgfältiger und umfassender Aufklärung über Art  und Umfang des Eingriffes sowie die Besonderheiten der ambulanten Chirurgie ausdrücklich gegen eine ambulante  Operation ausspricht und die Versorgung unter stationären Bedingungen wünscht.    

   1.1.2 Eine ambulante Operation scheidet aus bei unzureichender oder unzuverlässiger Compliance, z. B. weil der Patient von  Seiten seiner Kooperationsfähigkeit oder der eingeschätzten Kooperationswilligkeit erwarten läßt, daß bei  der notwendigen Kooperation in der unmittelbaren postoperativen Phase die erforderliche Intensität und Zuverlässigkeit nicht erreichbar sein wird.     

  1.1.3 Zum Problem der individuellen Risikoeinschätzung bei operativen Eingriffen sind in der Vergangenheit zahlreiche   Möglichkeiten einer standardisierten Beurteilung angegeben worden. Ein sowohl in Europa als auch in den USA weit verbreitetes Verfahren, daß sich durch seine einfache Anwendung auszeichnet, ist die Klassifikation der American   Society of Anethesiologie (ASA).

 

Die ASA Klassifikation kennt 5 Risikogruppen:
	Risikogruppe I	Der gesunde Patient
	Risikogruppe II	Patient mit leichter bis mäßiger Systemerkrankung, die jedoch die Aktivitäten des Patienten nicht beeinflusst.
	Risikogruppe III	Schwere Systemerkrankung,die auch die normalen Aktivitäten des Patienten beeinflusst.
	Risikogruppe IV	Extreme Systemerkrankung, die das Leben des Patienten bedroht.
	Risikogruppe V	Der moribunde Patient
Patienten der Risikogruppe ASA I - II sind für eine ambulante Operation geeignet, Patienten der Risikogruppe ASA III nach Entscheidung im Einzelfall.

1.2 Lokalbefund

Eingriffe am epifascialen Venensystem, bei denen unter kritischer Würdigung des Lokalbefundes eine stationäre Versorgung erwogen werden kann sind:

1.2.1 Rezidiveingriffe, insbesondere im Bereich der Fossa inguinalis sowie der Fossa popiitea.

1.2.2 Erhebliche Ausdehnung des Befundes

1.2.3 Zu erwartender überdurchschnittlicher Blutverlust

1.2.4 Erhebliche Adipositas

1.3 Soziales Umfeld

Die Durchführung und Aufrechterhaltung einer zuverlässigen und ausreichenden postoperativen Nachsorge durch die Einrichtung, die die ambulante Operation durchgeführt hat, ist gebunden an ein intaktes und kalkulierbares soziales Umfeld des Patienten. Im Einzelnen sollen gewährleistet sein:

1.3.1 Eine zuverlässige familiäre oder häusliche Betreuung für die ersten 24 Stunden postoperativ

1.3.2 Ständige Erreichbarkeit (Telefonverbindung) eines betreuenden Arztes

1.3.3 Angemessene räumliche Entfernung von der versorgenden Einrichtung und zuverlässige Verkehrsanbindung zur              Gewährleistung einer ständig möglichen ärztlichen Versorgung. Hier können ggf. Absprachen mit anderen Einrichtungen  am Wohnort des Patienten, z.B. Hausarzt, ersatzweise getroffen werden.

 

| 26.11.2011 | Weiter lesen | Druck |

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