ICD 10: I83.0, I83.1, I83.2, I83.9

Definition

Unter der Sklerosierungstherapie versteht man die planvolle Ausschaltung von intra-, subkutanen und/oder transfascialen (Perforansvenen) Varizen sowie die Sklerosierung subfaszialer Gefäße bei venöser Malformation durch das Einspritzen eines Sklerosierungsmittels. Die verschiedenen Verödungsmittel führen zu einer ausgeprägten Schädigung des Endothels der Gefäße und eventuell der gesamten Gefäßwand. Im Anschluß kommt es zu einer sekundären, wandständigen lokalen Gerinnsel und längerfristig zur Umwandlung der Venen in einen bindegewebigen Strang, zur Sklerose. Ziel der Verödungsbehandlung ist nicht die Thrombosierung des Gefäßes, die für sich allein genommen rekanalisieren kann, sondern die definitive Umwandlung in einen fibrösen Strang. Dieser kann nicht rekanalisieren und entspricht in seinem funktionellen Ergebnis dem operativen Vorgehen zur Entfernung einer Varize.

Indikationen:

Ziele der Sklerosierungsbehandlung sind:

• Behandlung der Varikose und Vorbeugung möglicher Komplikationen
• Bestehende Symptome zu mindern oder zu beseitigen
• Eine pathologisch veränderte Hämodynamik zu bessern
• Ein ästhetisch und funktionell gutes Ergebnis zu erzielen

Folgende Formen der Varikose können verödet werden:

• Stammvarizen
• Ast- oder Seitenastvarizen
• Varizen im Rahmen der Perforanteninsuffizienz
• Retikuläre Varizen
• Besenreiser
• Rest- und Rezidivvarizen nach varizenausschaltenden Maßnahmen

Für die Behandlung von kleinkalibrigenVarizen (retikuläre Varizen, Besenreiser) gilt die Sklerosierungsbehandlung als Methode der ersten Wahl. Bei der Ausschaltung von Seitenastvarizen und insuffizienten Perforanten konkurriert die Sklerosierungsbehandlung mit der perkutanen Phlebektomie und mit der Perforantenunterbindung bzw. mit der endoskopischen Perforantendissektion. In der Behandlung der Stammvarikose mit Ausschaltung des proximalen Insuffizienzpunktes und des insuffizienten Venenanteils gilt die operative Therapie als Methode der ersten Wahl. Die Verödung der Stammvarikose ist in manchen Fällen jedoch ebenfalls möglich. Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen sind :

• Bekannte Allergie auf das Sklerosierungsmittel
• Schwere Systemerkrankung
• Akute oberflächliche oder tiefe Venenthrombose
• Lokale, im Bereich der Sklerosierung gelegene oder schwere generalisierte Infektionen
• Immobilität
• Bettlägerigkeit
• Fortgeschrittene arterielle Verschlußkrankheit im Stadium III oder IV
• Hyperthyreose (bei jodhaltigen Sklerosierungsmitteln)
• Schwangerschaft im ersten Drittel und nach der 36. Schwangerschaftswoche

Relative Kontraindikationen sind :

• Beinödem
• Diabetische Spätkomplikationen (z.B. Polyneuropathie)
• Arterielle Verschlußkrankheit im Stadium II
• Schlechter Allgemeinzustand
• Bronchialasthma
• Ausgeprägte allergische Diathese
• Bekannte Hyperkoagulabilität (13)
• Thrombophilie mit abgelaufener tiefer Beinvenenthrombose

Komplikationen und Risiken

Bei sachgerechter Durchführung ist die Verödungsbehandlung eine effiziente und nebenwirkungsarme Therapieform. Im Rahmen der Therapie können prinzipiell aber eine Reihe von unerwünschten Wirkungen beobachtet werden. Diese sind im einzelnen (26, 32, 49, 62):

• Allergische Reaktion
• Hautnekrosen
• Überschießende Sklerosierungsreaktion ( und Thrombophlebitis )
• Pigmentierung
• Matting
• Nervenschädigung
• Flimmerskotome, migräneartige Symptome
• Orthostatischer Kollaps
• Thromboembolie

Die allergische Reaktion vom Soforttyp bis hin zum anaphylaktischen Schock sowie die versehentliche intraarterielle Injektion sind sehr seltene Komplikationen, die eine Notfallsituation darstellen. Hautnekrosen werden sowohl nach paravasaler Injektion höherprozentiger Sklerosierungsmittel als auch, selten, nach lege artis durchgeführter intravasaler Injektion mit verschiedenen Konzentrationen, beispielsweise 0,5 % Polidocanol bei der Sklerosierung von Besenreisern, beschrieben. Im zweiten Fall wird ein Mechanismus mit Übertritt des Sklerosierungsmittels über arterio-venöse Anastomosen in den arteriellen Schenkel diskutiert. In Einzelfällen wurde dies als Embolia cutis medicamentosa beschrieben.

Hyperpigmentierungen werden mit einer Häufigkeit zwischen 0,3 und 10 % beschrieben. In der Regel bilden sie sich langsam zurück. Das Matting, feine Teleangiektasien im Bereich einer verödeten Varize, ist eine nicht vorhersehbare individuelle Reaktion des Patienten und kann auch nach der operativen Ausschaltung einer Krampfader auftreten. Nervenschädigungen sind nach paravasaler Injektion experimentell beschrieben .

Weitere passagere Erscheinungen nach einer Sklerosierung sind intravasale Koagula, Phlebitiden und Hämatome. Dazu kommen Komplikationsmöglichkeiten durch den Kompressionsverband, wie z.B. Blasenbildung (z.B. Blasen im Bereich des aufgeklebten Pflasters). Intravasale Koagula können nach Stichinzision exprimiert werden, um die Entstehung von Hyperpigmentierungenzu vermindern. Die Verödungsbehandlung ist ein Eingriff, der der Aufklärung bedarf.

Fehlbehandlung

Ausgedehnte Nekrose nach intraarterieller Injektion.

Diagnostik vor Sklerotherapie

Die erfolgreiche Sklerotherapie setzt ein planvolles Vorgehen voraus. Die Sklerosierungstherapie ist in der Regel in der Reihenfolge von den Insuffizienzpunkten und den großen Varizen zu den kleineren Varizen vorzunehmen. Daher ist vor der Behandlung eine ausreichende Diagnostik durchzuführen. Hierzu zählen: Anamneseerhebung, klinische Untersuchung und Dopplersonographie. Zusätzlich kommen Funktionsuntersuchungen (z. B. Photoplethysmographie, Phlebodynamometrie, Venenverschlussplethysmographie) und bildgebende Verfahren (z. B. Duplexsonographie, Phlebographie) in Betracht. Mit Hilfe der Funktionsuntersuchungen kann die zu erwartende Verbesserung der venösen Funktion zur Ausschaltung der Varikose abgeschätzt werden. Die bildgebende Diagnostik dient insbesondere der Identifikation insuffizienter Verbindungen zum tiefen Venensystem, der Lokalisation pathologischer Refluxe sowie der differentialdiagnostischen Abklärung postthrombotischer Veränderungen und zur Einschätzung einer eventuell durchzuführenden kombinierten operativen Therapie. Durchführung der Sklerosierungsbehandlung von Varizen Für die Sklerosierungsbehandlung von Varizen ist in der Bundesrepublik Deutschland Aethoxysklerol® mit dem Wirkstoff Polidocanol in den Konzentrationen 0,25/ 0,5/ 1/ 2/ 3/ und 4 % zugelassen: Die maximale Tagesdosis von Polidocanol beträgt 2 mg / kg Körpergewicht. Das Sklerosierungsmittel kann auch per Individualrezeptur angefertigt werden. Es handelt sich hierbei allerdings nicht um ein Fertigarzneimittel, so dass die Produkthaftung des Herstellers entfällt. Anhaltswerte für die Konzentration und Menge pro Injektion gehen aus Tabelle 1 hervor.

Tabelle 1: Anhaltswerte für Konzentration und Inhaltsmenge von polidocanolhaltigen Sklerosierungsmitteln Polidocanolhaltige Sklerosierungsmittel Indikationen Menge / Injektion Konzentration Besenreiser 0,1 - 0,2 ml 0,25 - 0,5 % Zentralvenen v. Besenreiser 0,1 - 0,2 ml 0,25 - 1,0 % retikuläre Varizen 0,1 - 0,3 ml 0,25 - 1,0 % kleine Varizen 0,1 - 0,3 ml 1 % mittelgroße Varizen 0,5 - 1,0 ml 2 - 3 % große Varizen 1,0 - 2,0 ml 3 - 4 % Für die Sklerosierung benötigt man eine gutgängige Einmal- oder Glasspritze sowie dünnkalibrige Kanülen. Zur lokalen Kompression dienen Watteröllchen oder -polster und Papierpflaster. Die verschiedenen Techniken variieren erheblich

Für die Sklerosierung selbst gelten folgende Grundsätze:

Die Punktion der zu verödenden Venen kann in aufrechter Position oder im Liegen erfolgen.

Die Injektion wird üblicherweise in liegender Körperposition durchgeführt. Nach Punktion der Vene mit freier Kanüle oder aufgesetzter Spritze wird die intravasale Lage überprüft. o Die intravasale Injektion des Sklerosierungsmittels erfolgt langsam, eventuell fraktioniert und unter Kontrolle der intravasalen Lage. Starke Schmerzhaftigkeit während der Injektion kann auf paravasale Injektion hinweisen.

Unmittelbar nach Injektion des Sklerosierungsmittels und nach Entfernung der Kanüle erfolgt die lokale Kompression im Verlauf der verödeten Vene.

Im Anschluss an die Sklerosierung wird die behandelte Extremität komprimiert. Bei Sklerosierung von Besenreiservarizen wird dies unterschiedlich gehandhabt. Dies ist sowohl mit einem Kompressionsstrumpf als auch mit einem Kompressionsverband möglich Die lokale Kompression kann am Abend oder am nächsten Tag entfernt werden. Die Kompression wird je nach Kaliber und Lokalisation der Varizen für Stunden (Besenreiser) bis mehrere Tage und Wochen nach Abschluss der Sklerosierungsbehandlung durchgeführt .

Nach der Sklerosierungssitzung in konventioneller Technik soll der Patient einige Zeit gehen um das Sklerosierungsmittel nach kurzer Einwirkphase rasch zu verdünnen. Auf Anzeichen für allergische Reaktionen ist zu achten. o Intensive sportliche Betätigung, heiße Bäder, Sauna und ausgeprägte UV-Einstrahlung (Sonnenbank) sind in den ersten Tagen nach der Sklerosierung zu meiden. Besondere Techniken der Sklerosierungstherapie Duplexsonographisch kontrollierte Verabreichung Bei der Sklerosierung der Krossen, der krossennahen Stammvarizen und von Perforanten hat sich in der letzten Zeit die duplexsonographisch kontrollierte Sklerosierungsbehandlung als eine Erweiterung des methodischen Spektrums dargestellt.

Bei diesem Verfahren wird beim liegenden Patienten die zu verödende Vene duplexsonographisch dargestellt und unter Sicht punktiert. Die Nadel ist im sonographischen Bild sichtbar und die intravasale Injektion kann kontrolliert werden. Einige Autoren empfehlen eine intermittierende Kompression mit dem Schallkopf im Anschluß an die Injektion. Hierbei kann eine Kontraktion des injizierten Venenabschnittes und die Länge der verödeten Strecke beurteilt werden. Mit dieser Methode wird ein kontrollierteres Vorgehen mit weniger Komplikationen und größerem Effekt angestrebt. Sklerosierungen mit aufgeschäumten Sklerosierungsmitteln Bereits seit langem wird immer wieder über die Sklerosierung mit aufgeschäumten Sklerosierungsmitteln berichtet. In den letzten Jahren wurde erneut stärker über die Sklerosierung mit Schaum diskutiert , vor allem bei der Therapie größerer Varizen. Die detergenzienartigen Sklerosierungsmittel wie Polidocanol können durch spezielle Techniken in einen feinblasigen Schaum umgewandelt werden. Bei der Technik nach Monfreux wird durch Zurückziehen des Stempels in einer vorne dicht verschlossenen Glasspritze ein Unterdruck erzeugt, der zu einem Lufteinstrom führt, wodurch ein grobblasiger, eher flüssiger Schaum entsteht .

Bei der Technik nach Tessari wird eine feinblasige, in niedrigen Konzentrationen flüssige, in höheren Konzentrationen eher visköse Schaumqualität durch turbulente Mischung von Flüssigkeit und Luft in zwei Spritzen, die über einen 3-Wege-Hahn verbunden sind, erreicht. Das Mischungsverhältnis Sklerosierungsmittel:Luft beträgt 1:4-5 .

Bei der DSS ( Doppel-Spritzen-System ) -Technik wird Polidocanol mit Luft im Verhältnis Sklerosierungsmittel:Luft von exakt 1:5 durch turbulente Mischung in zwei Spritzen, die über einenspezialen Konnektor verbunden sind, vermischt. Als Produkt entsteht ein feinblasiger Schaum. Die standardisierte Umwandlung eines zugelassenen flüssigen Sklerosierungsmittels in einen Verödungs-Schaum und die Behandlung damit ist möglich, wenn der Patient ausreichend hierüber und über Nutzen und Risiko der Methode aufgeklärt wurde und die Anwendung billigt. Der behandelnde Arzt trägt die Verantwortung für diese Behandlung.

Als Ergebnis einer internationalen Expertenkonferenz zur Schaumsklerosierung können folgende Empfehlungen zur Sklerosierung mit aufgeschäumten Sklerosierungsmitteln gegeben werden:

Die Schaumsklerosierung ist nach der Erfahrung der Experten und der verfügbaren Publikationen eine geeignete Methode zur Behandlung der Varikose. Sie ist eine Weiterentwicklung der Sklerosierung mit flüssigen Sklerosierungsmitteln bei besserer Kontrollmöglichkeit und stärkerer Wirksamkeit.

Die Schaumsklerosierung sollte wegen der damit verbundenen höheren Risiken bei unsachgemäßer Anwendung nur von in der Sklerosierungstherapie erfahrenen Kollegen durchgeführt werden.

o Der Patient muss über die Besonderheiten der Schaumsklerosierung bezüglich Anwendung, Wirksamkeit und Nebenwirkungen aufgeklärt werden.

o Indikationen und Kontraindikationen unterscheiden sich prinzipiell nicht von der Sklerosierung mit flüssigen Sklerosierungsmitteln. Bei großkalibrigen Varizen und bei der Rezidivvarikose sind die Ergebnisse der Schaumsklerosierung besser als mit der Flüssigsklerosierung.

Auch bei venösen Malformationen wurden günstige Ergebnisse berichtet. Bei bekanntem symptomatischen offenen Foramen ovale sollte mit besonderer Vorsicht vorgegangen werden.

o Die Sklerosierung von Besenreisern ist suffizient mit flüssigen Sklerosierungsmitteln möglich. Im Fall der Schaumanwendung sollte nur ein flüssiger Schaum verwendet werden. Visköse Schäume sind für Besenreiser nicht geeignet. Bei der Sklerosierung großer Varizen soll ein eher visköser Schaum verwendet werden.

o Bei großen Varizen wird die Hochlagerung des Beines bei der Behandlung empfohlen (der "leichtere" Schaum steigt nach "oben", die Hochlagerung der Extremität verhindert den raschen Übertritt ins tiefe Venensystem).

o Bei der Schaumsklerosierung werden weniger Injektionen pro Sitzung mit größerem Abstand voneinander benötigt. Bei der Sklerosierung großer Venen genügt oft eine einzige Punktionsstelle zur Applikation.

o Es sollte immer an der sichersten und am besten zugänglichen Stelle punktiert werden. Die Punktionsstelle bei der Stammvarikose sollte dabei mindestens 10 cm von der Krosse entfernt sein.

o Bei der Sklerosierung von großen Varizen sollte unabhängig von der Konzentration eine Gesamtschaummenge von 6-8 ml / Sitzung (DSS und Tessari-Methode) bzw. 4 ml / Sitzung (Monfreux-Methode) nicht überschritten werden. Im Allgemeinen werden aber geringere Mengen benötigt, für die Vena saphena parva maximal 3 ml (DSS, Tessari).

o Bei der Besenreisersklerosierung sollte nicht mehr als 0,5 ml Schaum pro Injektion injiziert werden.

o Da der Schaum eine stärkere Sklerosierungswirkung hat, kann das Therapieziel mit geringer konzentriertem Sklerosierungsmittel erreicht werden als bei der Flüssigsklerosierung.

o Nach der Schaumsklerosierung großer Varizen kommt es in einem höheren Prozentsatz zu einem Vasospasmus der verödeten Vene. Es besteht ein positiver Zusammenhang zwischen Spasmus und gutem Therapieergebnis.

o Bei der Schaumsklerosierung von Stammvenen, in der Leiste und Kniekehle, von Rezidivvarizen und bei der Perforantensklerosierung wird ein duplex-kontrolliertes Vorgehen dringend empfohlen. o Vor Applikation der Kompression sollte einige Minuten gewartet werden, um den Sklerosierungsschaum nicht vorzeitig in andere Regionen zu verschieben. o Die unerwünschten Wirkungen der Schaumsklerosierung sind vergleichbar mit der Flüssigsklerosierung. Vorübergehende Sehstörungen, insbesondere bei Migränepatienten scheinen bei der Schaumsklerosierung etwas häufiger zu sein. Nach Injektion des Schaumes verbleibt das aufgeschäumte Sklerosierungsmittel für einen längeren Zeitraum lokal in dem zu verödenden Venenabschnitt und führt durch die Verdrängung des Blutes und der dadurch bedingten langsameren Verdünnung zu einer stärkeren Sklerosierungswirkung. Effektivität

Für die Ausschaltung subkutaner Krampfadern besteht für die Sklerosierungsbehandlung eine sichere Evidenz. Die Ergebnisse der Sklerosierungsbehandlung sind je nach Technik, Sklerosierungsmittel und Venenkaliber aber uneinheitlich. Für die Sklerosierung von Besenreiser und Astvarikosen gilt die Sklerosierungsbehandlung als Standardtherapie, mit der eine bis zu 80-90 %ige Besserung erzielt werden kann.

Die Kompressionstherapie mit medizinischen Kompressionsstrümpfen verbessert möglicherweise das Ergebnis der Sklerosierung von Besenreisern . Die Häufigkeit von Pigmentierungen nimmt signifikant ab (24, 63). Ein Kompressionsstrumpf oder ein elastischer Verband erhöht signifikant den lokalen Druck im Sklerosierungsbereich und verbessert nachweislich die Effektivität der Verödung. Auch bei der Sklerosierung der Stammvene kann im Rahmen einer ultraschall-gezielte Verödung gute Ergebnisse erzielt werden.

 

| 16.11.2014 | Mehr lesen | Druck |

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