Standardoperationsverfahren: Die chirurgische Standardtherapie des Kolonkarzinoms erfolgt in der Regel durch Resektion des tumortragenden Kolon mit dem regionalen Lymphabflußgebiet, ggf. unter Mitentfernung adhärenter Organe. Kolonkarzinome wachsen vorwiegend zirkulär. Zur Entfernung des intramuralen mikroskopischen Tumorwachstums ist grundsätzlich eine minimale Resektionsgrenze von 2 cm ausreichend.

Das regionäre Lymphabflußgebiet geht über diesen Bereich hinaus. Entsprechend der Gefäßversorgung breiten sich Lymphknotenmetastasen tangential (bis zu 10 cm vom makroskopischen Tumorrand entfernt), vorwiegend jedoch in zentraler Richtung aus. Für das Ausmaß der Darmresektion ist damit weniger die Tumorausbreitung in der Darmwand, als das nach zentraler Gefäßligatur zu entfernende Lymphabfluß gebiet bestimmend. Nur bei strenger Selektion kann auch eine lokale Therapie in Form einer koloskopischen Polypektomie erfolgen. (s.u.)    

Karzinome des Zoekums und Colon ascendens     Regeloperation ist die Hemikolektomie rechts mit radikulärer Entfernung des Lymphabflußgebietes der A. colica dextra und der A. ileocolica. Der Stamm der A. colica  media wird erhalten, die nach rechts ziehenden äste der A. colica media werden  durchtrennt. Das große Netz wird im Bereich des zu resezierenden Querkolonteils    mitentfernt. Bei der Durchtrennung des Ligamentum gastrocolicum bestehen   unterschiedliche Vorgehensweisen bezüglich der A. gastroepiploica dextra: teilweise  wird das Gefäß durchtrennt, teilweise geschont.    

Karzinom der rechten Flexur und des proximalen Colon transversum     Regeleingriff ist die erweiterte Hemikolektomie rechts. Hierbei wird zusätzlich die A.  colica media am Ursprung der A. mesenterica superior zentral ligiert. Die distale Resektionsgrenze liegt nahe der linken Flexur, die bei schlechter Durchblutung  mitreseziert wird. Das große Netz wird mit dem Lig. gastroepiploicum und der A.  und V. gastroepiploica dextra nach abgangsnaher Durchtrennung (zur Mitentfernung  möglicher Lymphknotenmetastasen über dem Pankreaskopf) reseziert.     Transversumkarzinom     Bei Tumoren in der Mitte des Transversum erfolgt die Transversumresektion  mit der zentralen Ligatur der A. colica media, situationsabhängig unter Mitresektion  der Flexuren. Das große Netz wird mit dem Lig. gastroepiploicum  und der gastroepiploischen Arkade reseziert. Bei flexurnahem Tumor ist die erweiterte Hemikolektomie rechts bzw. links mit Entfernung des benachbarten  Lymphabflußgebietes erforderlich.    

Tumoren der linken Kolonflexur     Regeleingriff ist die erweiterte Hemikolektomie links mit Entfernung der Lymphabflußgebiete von A. colica media und A. mesenterica inferior. Gleichwertig  ist die abgangsnahe Ligatur der A. colica sinistra bei Erhalt des Stammes der A.  mesenterica inferior. Hierdurch bleibt die A. rectalis superior erhalten, wodurch das    distale Sigma belassen werden kann. Abhängig von der Tumorlokalisation und der Durchblutung kann die rechte Kolonflexur erhalten werden. Die Lymphknoten am Stamm der A. mesenterica superior sollten aus diagnostischen Gründen bis zur Aorta    disseziert werden.    

Karzinom des Colon descendens und proximalen Sigma     Regeleingriff ist die Hemikolektomie links mit radikulärer Unterbindung der A.  mesenterica inferior. Die distale Resektionsgrenze am Darm liegt im oberen  Rektumdrittel. Die linke Flexur wird in der Regel mitreseziert (Transversorektostomie).  Aus technischen Gründen kann es erforderlich sein, die A. colica media zu  durchtrennen, um eine spannungsfreie Anastomose sicherzustellen.    

Tumoren des mittleren und distalen Sigmas     Regeloperation ist die (radikale) Sigmaresektion. Die A. mesenterica inferior wird  zentral oder distal des Abgangs der A. colica sinistra unterbunden. Ein onkologischer  Vorteil der stammnahen Unterbindung der A. mesenterica inferior ist nicht erwiesen.  Die V. mesenterica inferior sollte kranial am Pankreasunterrand durchtrennt werden.   Die Resektionsebenen am Darm finden sich im Bereich des Colon descendens und  im oberen Rektumdrittel.     Sondersituationen     Multiviszerale Resektionen     Bei Adhärenz benachbarter Strukturen ist neben der radikulären     Lymphknotendissektion nach Möglichkeit die en bloc Resektion der befallenen Organe    (multiviszerale Resektion) anzustreben. Biopsien aus der Gegend der vermuteten    Tumorinfiltration sind zu vermeiden, da diese zu einer lokoregionären    Tumorzelldissemination mit dem Risiko eines lokoregionären Rezidivs führen können.     Fernmetastasen     Die Resektion von (syn- und metachronen) Fernmetastasen (Leber, Lunge, u.a.) ist    indiziert,sofern eine Resektion, die den onkologischen Radikalitätsprinzipien entspricht    (R0-Resektion), möglich und das Risiko des Eingriffs vertretbar ist. Bei Inoperabilität     s.u. Palliativmaßnahmen.     Mehrfachkarzinom des Kolorektums     Beim Mehrfachkarzinom des Kolons orientiert sich das Resektionsausmaß an den     Lymphabflußgebieten. Daraus kann sich eine Kolektomie mit Ileorektostomie ergeben.     Bei gleichzeitigem Rektumkarzinom ist der Eingriff entsprechend dem Vorgehen bei     Rektumkarzinom zu erweitern (s. Rektumkarzinom).     Begleitende Kolonadenome     Gleichzeitig vorhandene Adenome, die endoskopisch nicht abtragbar sind, können  eine Erweiterung der Darmresektion notwendig machen, wobei auf eine Erweiterung  des Lymphabflußgebietes verzichtet werden kann.     Colitis ulcerosa, familiäre adenomatöse Polyposis, HNPCC     Bei auf dem Boden einer Colitis ulcerosa oder familiären adenomatösen Polyposis    entstandenem Karzinom ist die roktokolektomie, soweit möglich unter Erhaltung der  Kontinenz indiziert. Die Karzinomerkrankung, zumal im begrenzten Stadium, ist keine grundsätzliche Kontraindikation für die Anlage eines ileoanalen Pouch. Bei hereditärem Nicht-Polypose-Kolonkarzinom (HNPCC, bevorzugt ist das Colon  ascendens) wird von manchen Autoren die subtotale Kolektomie empfohlen.     Karzinomdiagnose am endoskopisch entfernten Polypen     Ergibt die histologische Untersuchung eines endoskopisch entfernten Polypen ein  Karzinom, kann auf eine onkologische Nachresektion nur dann verzichtet werden,   wenn es sich um ein auf die Submukosa beschränktes "low risk"-Karzinom (pT1,  G1-G2, keine Lymphgefäß- infiltration) bei histologisch tumorfreier Polypenbasis handelt.  Zur exakten pathohistologischen Beurteilung muß die Abtragungsfläche mit Tusche,    Tipp-Ex oder einer Nadel markiert werden.    

Segmentresektion   Eine Einschränkung der Radikalität im Sinne einer Segmentresektion des Kolons  mit Entfernung benachbarter Lymphknoten ist als palliative Maßnahme bei diffuser  Fernmetastasierung und selten bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand oder im hohen Alter indiziert.    

Notfalloperationen     Bei Ileus, Tumorperforationen oder Darmperforation bei stenosierendem Tumor ist  das Vorgehen abhängig von der vorliegenden Situation. Nach Möglichkeit sollten die  Erfordernisse der onkologischen Chirurgie eingehalten werden.

Lokale chirurgische Tumorexzision Eine lokale chirurgische Tumorexzision bei Rektumkarzinom (Vollwandexzision) ist unter kurativer Zielsetzung vertretbar bei pT1, "Low risk-Karzinom" (gute bis mäßige Differenzierung, G1-2,keine Lymphgefäßinvasion). Dabei muß die Entfernung im Gesunden erfolgen (s.o.). Geeignete Operationsmethoden sind die transanale chirurgische Exzision (bei nahe der Kryptenregion gelegenen Tumoren) oder die endoskopische mikrochirurgische Tumorabtragung. Präoperative Hinweiskriterien für eine lokale Exzision sind: Tumordurchmesser unter 3 cm Palpation: Mason Clinical Stage I Endosonografie: uT1 und N0 (- Fehlen von metastasenverdächtigen pararektalen Lymphknoten) Histologie: gute bis mäßige Differenzierung (G1,2), keine Lymphgefäßinfiltration ("low-risk"-Karzinom). Nachbehandlung eines Routinefalles 1. p.o. Tag abends: Magensonde ex,Entfernung der Robinsondrainage,schluckweise Tee 3. p.o. Tag: Kostaufbau 5. p.o. Tag: Entfernung der links paracolisch eingelegten Robinsondrainage, bis dahin: parenterale Ernährung erforderlich grundsätzlich: perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Breitbandantibiotikum oder Metronidazol

Anästhesie chirurgisches Risiko erhöht bei:                  1. Alter über 75 2. übergewicht 3. Raucher 4. Alkoholabusus 5. Chronische Lungenerkrankung

Mögliche Komplikationen 1. Dysphagie (Schluckstörung) 2. Pneumonie 3. Nahtdehiszenz 4. Wundheilungsstörungen 5. Thromboembolische Komplikationen

Dauer des Spitalsaufenthalt 7 bis 10 Tage je nach Verlauf

Nachsorge

Table: Nachsorgerichtlinien	Monate
Untersuchung	6	12	18	24	36	48	60
Anamnese, körperliche Untersuchung	+	+	+	+	+	+	+
Abdomen-Sonographie	+	+	+	+	+	+	+
Röntgen-Thorax		+		+	+		+
Endosonografie	+	+	+		+	+
Koloskopie				+			+
Spiral-CT Becken	3 Monate nach Abschluß der tumorspezifischen Therapie (Operation bzw. adjuvanter Strahlen/ Chemotherapie)

| 16.11.2014 | Weiter lesen | Druck |