Mammadiagnostik heute
OA Dr Gerhard Zier, Radiologische Abteilung, EKH Wien-Währing

Durch ihre rasante Entwicklung hat die bildgebende Diagnostik ihren stellenwert im Screening der Brüste gesunder Frauen, so wie in der Abklärung verdächtiger Veränderungen nicht nur verteidigt sondern sogar ausgebaut.

An Untersuchungsmethoden stehen die Mammographie mit den Sonderformen Pneumozystographie, Vergrößerungsmammographie, Galaktographie und
stereotaktischer Lokalisation, die Sonographie und die MR-Tomographie zur Verfügung. Die Szintigraphie hat bisher aufgrund ihrer zu geringen Treffsicherheit enttäuscht. Andere Methoden wie die Thermographie oder die Xeroradiographie sind obsolet. In großen Screening-Programmen in Schweden, aber auch in England und in den USA wurde nachgewiesen, daß die Frühdiagnose nicht nur die Erfolgschancen der Therapie erhöht, sondern auch die Lebensqualität von Karzinompatientinnen wesentlich verbessert. Die Kosten des Screenings sind wesentlich geringer als die einer aufwendigen Therapie eines großen Karzinoms.

Die Mammographie besitzt die höchste Ortsauflösung und kann als einzige Methode Mikroverkalkungen darstellen. Dadurch ist sie die einzige für das Screening geeignete Suchmethode und gleichzeitig der Goldstandard der Mammadiagnostik. Durch die technische Entwicklung in den letzten Jahren ist die Strahlenbelastung für die Patientin deutlich gesunken, sodaß nur mehr eine statistisch zu errechnende Gefahr für die Patientin besteht. Bei einer Mammographie ist die Strahlenbelastung vergleichbar einem Flug von Wien nach New York.
Das Risiko, durch lebenslange Vorsorgeuntersuchungen an Krebs zu erkranken ist 1/100.000. Das bedeutet, daß eines von 1 0.000 Mammakarzinomen, die wir heute bei 100.000 Frauen im Laufe ihres Lebens finden, durch die Strahlung ausgelöst sein könnte. Dieses würde aber durch das Screening rechtzeitig erkannt werden. Die Auflösung der Mammographie wurde durch neue Film-Folien-Kombinationen verbessert.Dies ermöglicht nicht nur die Darstellung von Mikrokalk, sondern auch seine Formbeurteilung. Lediglich 30% aller Mikrokalzifikationen sind für ein Malignom typisch, die restlichen entstehen in benignen Läsionen. Durch die Beurteilung der Lage, der Gruppierung bzw. der Form kann die Treffsicherheit wesentlich erhöht werden. Gleichzeitig wurde die Darstellung von dichtem Gewebe ohne Erhöhung der Strallendosis verbessert. Für ein Screening sollte eine Basismammographie mit 35 durchgeführt werden. Ab dem 40. Lebensjahr werden von der WHO 2-jährlich und ab dem 50. Lebensjahr jährlich Kontrollen empfohlen. Bei Risikopatientinnen oder bei Patientinnen mit sehr dichtem Parenchym, die mammographisch schwieriger zu beurteilen sind, können kürzere Screeningintervalle vereinbart werden. Bei mammographisch unklaren Veränderungen kommen Zusatzuntersuchungen zur Anwendung, die das weitere Vorgehen bestimmen.

Die Sonographie stellt eine wichtige Ergänzung zur Mammographie dar. Mit modernen Geräten ist es heute nicht nur möglich zwischen einem zystischen und einem soliden Prozeß zu unterscheiden, man kann auch die Lage, die Form und die Binnenstruktur beurteilen und so einen wesentlich weitergehenden Befund erstellen als vor einigen Jahren. Für einzelne häufige Tumoren wie Fibroadenome gibt es klare Kriterien, sodaß sie im Ultraschall mit großer Sicherheit bewiesen werden können. Andererseits bestehen auch Kriterien, die Hinweise auf einen malignen Prozeß geben. Mit der modernen Farbduplexsonographie kann die Gefäßversorgung eines Herdes beurteilt werden. Wenngleich auch damit keine eindeutige Dignitätsbeurteilung möglich ist, so spricht eine ausgeprägte Vaskularisation mit erweiterten Gefäßen in der Umgebung für einen malignen Prozeß.

Eine weitere Zusatzuntersuchung ist die Magnetresonanztomographie. Sie ist das bildgebende Verfahren mit dem höchsten Weichteilkontrast und daher für die Beurteilung der Brust sehr geeignet. Als Schnittbildverfahren erlaubt sie überlagerungsfreie Darstellungen des Mammagewebes. Leider hat die Methode die hohen Erwartungen, die in sie gesetzt wurden, enttäuscht. Mit Hilfe von dynamischen Aufnahmesequenzen und intravenöser Gabe von Kontrastmittel (Gd-DTPA) können fast alle Malignome nachgewiesen werden, aber auch benigne Tumoren zeigen gelegentlich ein malignomtypisches Kontrastverhalten. Die höchste Rate an falsch positiven Befunden wird bei jungen Patientinnen gefunden. Hier sind es im allgemeinen Fibroadenome, die maligne Veränderung vortäuschen. Die MR-Tomographie ist daher für den Ausschluß eines Malignoms ungeeignet. Sie hat daher auch in der Frühdiagnostik nur einen sehr
begrenzten stellenwert.

Ein wesentlicher Einsatzbereich besteht aber in der präoperativen Abklärung eines Tumors. Hier können Infiltrationen in die Thoraxwand besser, als mit Mammographie und Ultraschall beurteilt werden. Auch lassen sich Satellitenherde im Sinne eines multifokalen oder multizentrischen Wachstums nachweisen. Die MR-Tomographie
liefert hier Zusatzinformationen, die mit keiner anderen Methode zu erhalten sind.ähnliches gilt für die Erfolgsbeurteilung einer präoperativen Chemotherapie. Während die Mammographie nur Größenänderungen zeigt, so kann die MR-Mammographie auch Hinweise auf die Vitalität eines Tumors durch änderung seines Kontrastverhaltens unter Therapie geben. Sie kann eine zentrale Nekrose besser als der Ultraschall darstellen.
Ob dadurch auch eine prognostische Aussage möglich ist, müssen größere Studien noch zeigen.

In der Nachsorge lassen sich Narben mammographisch und sonographisch oft nicht von Rezidiven unterscheiden. In der MR-Tomographie weisen sie praktisch nie ein Kontrastenhancement auf. Rezidive hingegen zeigen immer ein malignes Kontrastverhalten. Hier hat die MR-Mammographie ebenfalls einen großen stellenwert. Bei mammographisch und sonographisch verdächtigen Herden stellt die stereotaktisch gezielte Biopsie die Methode der Wahl zum Ausschluß eines Karzinoms dar. über sie wird gesondert berichtet.

Präoperativ wird heute jeder nicht tastbare Tumor stereotaktisch lokalisiert und markiert. Diese genaue Ortsangabe ermöglicht die exakte Entfernung einer verdächtigen Läsion. Die Menge des entnommenen Gewebes kann klein gehalten werden, ohne die Regeln der Radikalität zu verletzen. Die Markierung eines Tumors erfolgt entweder durch einen Metalldraht oder durch eine Kohlestaubsuspension.

Durch den gezielten Einsatz der beschriebenen Methoden wurde die Diagnostik von Mammatumoren wesentlich verbessert. Die Größe der gefundenen Malignome wurde von 25 mm vor 10 Jahren auf derzeit 15 mm im Durchschnitt gesenkt, wobei durch ein generelles Screening eine weitere Senkung auf deutlich unter 10 mm möglich sein sollte. Durch den Einsatz von Zusatzmethoden besonders der Biopsie wurde das Intervall zwischen Diagnose und Therapie auf wenige Tage bis Wochen gesenkt.
Die Voraussetzungen für eine wirksame Therapie mit der Möglichkeit der Heilung wurden dadurch verbessert.

| 16.11.2014 | Weiter lesen | Druck |

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