Der Analjuckreiz, Pruritus ani genannt, ist ein extrem unangenehmes Symptom und eines der häufigsten Beschwerden, die den Patienten in die proktologische Sprechstunde führen. Dahinter versteckt sich eine ganze Palette unterschiedlichster Erkrankungen, die es abzuklären und entsprechend zu therapieren gilt. Bei diesem Beschwerden liegt an und für sich keine Erkrankung, sondern ein Symptom, das isoliert oder gemeinsam mit fast allen anderen subjektiven und objektiven Symptomen anorektaler Erkrankungen auftreten kann.

So sind Brennen, Stuhldrang, Nässen, Ausfluss, Schmerz, Fremdkörper-gefühl und abnorme Stuhlentleerung mit Juckreiz vergesellschaftet. Ursachen

Schlechte Hygiene/Fäkale R ückstände

Stuhlinkontinenz

Hämorrhoiden

Rektumprolaps

Nahrungsmittel

Koffeinhaltige Getränke

Alkoholische Getränke

Tomaten

Zitrusfrüchte

Schokolade

Kolorektale und anale Erkrankungen

Diarrhö/Obstipation

Fissuren

Fisteln

Neoplasien

Polypen

Morbus Bowen/Paget

Kolorektales/anales Karzinom

Systemerkrankungen

Diabetes mellitus

Hepatische Erkrankungen

Hämatologische Erkrankungen

Schilddrüsenerkrankungen

Psychische/Psychiatrische Ursachen

Medikamente Dermatologische Erkrankungen

Perianalekzem -

Irritativ-toxisches Ekzem -

Kontaktekzem -

Atopisches Ekzem -

Seborrhoisches Ekzem

Psoriasis inversa

Lichen ruber planus

Lichen sclerosus et atrophicus

Acne inversa

Autoimmunbullöse Dermatosen

Infektionen Erythrasma

Infektionen durch Staphylokokken und Streptokokken -

Follikulitis,

Furunkel,

Abszess -

Perianale Streptokokkendermatitis

Herpes zoster

Pilzinfektionen - Candida albicans - Dermatophytosen

Sexuell übertragene Infektionen -

Condylomata acuminata - Herpes simplex - Syphilis - Gonorrhö - Chlamydienproktitis -Skabies Oxyuriasis

Epidemiologie

Die Inzidenz des Pruritus ani ist schwierig zu evaluieren, da sich die Mehrheit der Betroffenen bei wenig ausgeprägter Symptomatik nicht in ärztliche Behandlung begibt. Es wird angenommen, dass 1-5% der Bevölkerung, überwiegend Männer, unter diesem Symptom leiden. Jedes Alter kann betroffen sein, der AItersgipfelliegt zwischen dem 40 und 50. Lebensjahr.

Die Mehrheit der Betroffenen klagt über eine Symptomdauer von mehr als 12 Monaten. In einer kürzlich publizierten Studie wurden über 800 Patienten mit analen und/ oder gastrointestinalen Beschwerden befragt und untersucht. . Ein Pruritus bestand bei über der Hälfte der Patienten mit benignen analen Erkrankungen. Bei knapp einem Drittel der Patienten fande sich multiple anale Läsionen. Dies entspricht Resultaten anderer Studien, wo 3 bis 5 verschiedene Ursachen pro Patient zum Symptom Pruritus ani führten.

Ätiologie

Es muss davon ausgegangen werden, dass Nahrungsmittel, hygienische Faktoren sowie vorübergehende Stuhlunregelmäßigkeiten die häufigsten Ursachen von mildem analem Pruritus darstellen. Die Betroffenen begeben sich in der Regel nicht in ärztliche Behandlung.

Eine Vielzahl weiterer Ursachen kann zu Pruritus ani führen. Diese können weiter unterteilt werde in Systemerkrankungen, anorektale Erkrankungen, Infektionen, Neoplasien und dermatologische Erkrankungen. Zur genauen Pathogenese des Pruritus bestehen weiterhin viele offene Fragen.

Pruritus kann durch unterschiedlichste Mediatoren ausgelöst werden und wird über nichtmyelinisierte C-Fasern weitergeleitet und zerebral verarbeitet. Anamnese Zu jeder Abklärung gehört eine sorgfältige Anamnese. Es gilt zu beachten, dass die vom Patienten beklagten Symptome häufig sehr allgemein sind und die Folge verschiedenster Erkrankungen sein können. Blut ab ano, Pruritus ani, anale Schmerzen und Brennen sind die häufigsten Symptome von analen Erkrankungen. Anamnestisch sollte auch erfasst werden, ob und womit aufgrund des Pruritus ani Manipulationen in der Perianalregion stattgefunden haben. Neben der Erfragung der genauen analen Symptomatik ist die persönliche Anamnese wichtig, insbesondere die Frage nach bekannten Darm- und Hauterkrankungen, bekannten Allergien, atopischer Diathese und eingenommenen sowie in der Perianalregion applizierten Medikamenten oder medizinischen Produkten. Diagnostik Zur Standarddiagnostik gehört die klinische Inspektion der Anogenitalregion zusammen mit der Ano- und Proktoskopie.

Ein ausführlicher Untersuchung der Schleimhäute und der Hautanhangs gebilde kann ggf. Hinweise auf Dermatosen oder Infektionen liefern, die dem analen Pruritus zugrunde liegen. Je nach Verdachtsdiagnose schließt sich eine unterschiedlich umfangreiche Diagnostik mit infektiologischer Abklärung (mykologischer, bakteriologischer, virologischer, parasitologischer Abstrich), allergologischer Testung (Epikutantest, Pricktest), Koloskopie, radiologischer Diagnostik und Hautbiopsie an.

Bei therapierefraktärer oder ungewöhnlicher Klinik sollte eine Hautbiopsie durchgeführt werden. Eine korrekt durchgeführte Biopsie umfasst sowohl pathologisch veränderte als auch normale Haut und kann hilfreich sein bei der weiteren Abklärung und Zuordnung vorliegender Hautveränderungen bezüglich Ursache und Dignität. Zum Ausschluss einer malignen Erkrankung werden mehrere Biopsien aus den auffälligsten Hautarealen empfohlen. Dermatologische und infektiöse Erkrankungen als Ursache von Pruritus ani Bei etwa der Hälfte aller Patienten mit Pruritus ani finden sich dermatologische oder infektiöse Ursachen. Das Spektrum von Dermatosen im Perianalbereich ist groß. Fastjede Dermatose kann sich auch perianal manifestieren und Pruritus verursachen. Es gilt dabei zu beachten, dass die klinische Präsentation einer Dermatose im Perianalbereich atypisch sein kann. Eine Blickdiagnose ist nur selten möglich.

Perianalekzem

Das Perianalekzem ist typischerweise mit Pruritus vergesellschaftet und ist eine Antwort der Perianalhaut auf verschiedenste Reize. Somit handelt es sich beim Perianalekzem, wie auch beim Pruritus ani, um ein Symptom bzw. um einen Befund, der weiter differenziert werden muss. Die drei häufigsten Perianalekzeme sind das irritativ-toxische, das atopische sowie das kontaktallergische Perianalekzem. Irritativ-toxisches Perianalekzem. Beim irritativ-toxischen Perianalekzem führen das Zusammentreffen von perianalem Feuchtmilieu, Kratzen, Reibung, Sekreten und Exkrementen zu Mazeration und Entzündung der Haut.

Bei jedem Pruritus ani kann sich im Verlauf durch häufiges Kratzen ein irritativ-toxisches Perianalekzem entwickeln. Klinisch steht ein auf die Perianalregion beschränktes, meist symmetrisches Erythem im Vordergrund. Atopisches Perianalekzem. Bei Vorliegen einer Atypie mit Rhinokonjunktivitis und atopischer Dermatitis sowie ekzematisch juckenden Hautveränderungen an den typischen Prädilektionsstellen Ellenbeugen und Kniekehlen muss an ein atopisches Perianalekzem gedacht werden. Auch die Perianalregion stellt bei der atopischen Dermatitis eine Prädilektionsstelle dar. Kontaktallergisches Perianalekzem. Das kontaktallergische Ekzem entsteht durch eine Typ-IV-Sensibilisierung gegenüber topisch angewendeten Externa oder feuchten Toilettentüchern. Bei Pruritus ani kann häufig eine Typ-IV-Sensibilisierung nachgewiesen werden.

Die verursachenden Substanzen sind vielfältig und reichen von Salbengrundlagen und Duftstoffen über Lokalanästhetika, Antihistaminika, Antibiotika bis hin zu Kortikosteroiden. Viele dieser Substanzen sind in topischen Produkten oder Suppositorien enthalten, die bei Hämorrhoiden verwendet werden. Klinisch imponieren relativ scharf begrenzte Hautbefunde mit Streuherden und häufig starkem Juckreiz. Eine Abgrenzung der drei Ekzemtypen ist allein aufgrund der Klinik nur selten möglich. Neben genauer Anamnese und Hautstatus des gesamten Integuments sind Atopieprick- und Epikutantest zur weiteren Diagnostik hilfreich. Psoriasis inversa Die Psoriasis inversa stellt eine Form der Psoriasis vulgaris mit Manifestation in den Körperfalten und der Anogenitalregion dar. Insbesondere bei Vorliegen einer Psoriasis im anogenitalen Bereich kann es zum Auftreten von Juckreiz kommen. Klinisch liegen scharf begrenzte, erythema töse flache Plaques vor, die im Gegensatz zu den klassischen Psoriasisläsionen, wie sie typischerweise über den Streckseiten der Gelenke oder am Capillitium auftreten, kaum schuppen. Das Auftreten einer mittelständigen Rhagade in der Rima ani ist charakteristisch. Schweiß, Sekret und Reibung können das Krankheitsgeschehen im Sinne eines isomorphen Reizeffektes CKöbner-Phänomen) unterhalten.

Lichen ruber planus

Der Lichen ruber planus ist eine entzündliche Dermatose von Haut, Schleimhäuten und Nägeln. Die Anogenitalregion kann sowohl bei Ganzkörperbefall als auch isoliert betroffen sein. Während sich die Primäreffloreszenz auf der Haut als stecknadelkopfgroße, plateauartige, glatte, lackartig glänzende, stark juckende rote Papel präsentiert (klasstscherweise an den Beugeseiten der Handgelenke und Unterarme), finden sich bei Schleimhautbefall im Analbereich streifenförmige, weißliche Zeichnungen bis hin zu Erosionen. Es besteht ein geringes Risiko zur Karzinomentwicklung. Lichen sderosus et atrophicus Eine weitere wichtige Differenzialdiagnose bei Pruritus ani stellt der Lichen sclerosus et atrophicus dar, bei dem es sich wohl um eine zellmediierte Autoimmunerkrankung handelt. Klinisch entwickelt sich aus einer initial äußerst juckenden erythematösen Makula im Verlauf eine Induration und schließlich Atrophie der betroffenen Haut und Schleimhaut. Meistens sind neben der Perianalregion auch die Perinealregion und bei Frauen die Labien mit betroffen. Auch der Lichen sclerosus et atrophicus kann als Erosion vorliegen. Insbesondere dann sind regelmäßige klinische und histologische Kontrollen indiziert, da in 3-5% der Fälle der Übergang in ein spinozelluläres Karzinom beschrieben wird.

Morbus Bowen

Der Morbus Bowen ist histopathologisch eine intraepidermale Neoplasie und damit eine Vorläuferläsion des spinozellulären Karzinoms. Als Risikofaktoren gelten Analverkehr, Immunsuppression und HIV-Erkrankung. Der Morbus Bowen tritt in der Regel ab dem 50. Lebensjahr auf, typische Symptome sind Juckreiz, Nässen oder Blutung. Meist findet sich eine scharf begrenzte, solitäre braunrötliche Plaque mit hyperkeratotischer Oberfläche. Die Diagnose wird mittels Biopsie gesichert. Morbus Paget Beim extramammären Morbus Paget handelt es sich um ein intraepidermales Adenokarzinom. Entweder liegt ein primäres Adenokarzinom der Haut vor, oder es handelt sich um ein Adenokarzinom eines anderen Organs mit sekundärer Ausbreitung in die Haut. Klinisch findet sich ein scharf begrenzter, asymmetrischer, teilweise erosiver Herd vor, multifokale Erscheinungen sind möglich. Es besteht ausgeprägter Juckreiz. Zur Diagnosestellung ist wie beim Morbus Bowen eine Biopsie unumgänglich. Dermatologische Infektionen und Infestationen Ein Großteil aller Ursachen von Pruritus ani wird durch dermatologische Infektionen und Infestationen verursacht, hierunter vor allem Erythrasma, streptogene perianale Dermatitis, Candidose sowie Tinea glutaealis.

Erythrasma

Das Erythrasma, eine bakterielle Infektion der Haut durch Corynebacterium minutissimum, manifestiert sich als braun-rote, wenig schuppen de und stark juckende Hautveränderung der inguinalen und perianalen Region. Die Untersuchung mittels ultravioletten Lichts (Wood-Lampe) zeigt eine korallenrote Fluoreszenz. Streptogene perianale Dermatitis. An der streptogenen perianalen Dermatitis, verursacht vorzugsweise durch Streptokokken der Gruppe A, erkranken zumeist Kleinkinder. Gelegentlich findet sich aber auch bei Erwachsenen ein Streptokokkeninfekt als Ursache des Pruritus ani. Klinisch fmden sich bei dieser superfiziellen Hautinfektion ein scharf begrenztes und ödematöses, juckendes Erythem, rektale Blutungen und Schmerzen bei der Defäkation.

Candidose.

Bei der anogenitalen Candidose liegen charakteristischerweise mehrere kleine, papulopustulöse Streuherde im Randbereich eines flächenhaft infiltrierten, scharf begrenzten Erythems vor.

Wichtige prädisponierende Faktoren sind Diabetes mellitus und immunsuppressive oder antibiotische Behandlung. Da jede perianale Dermatose mit Hautbarrieredefekt mit Candida besiedelt sein kann, bereitet die Abgrenzung zwischen Candidainfektion und Candidabesiedlung bei entzündlicher Dermatose klinisch häufig Schwierigkeiten. Tinea glutaealis. Die Tinea glutaealis ist eine Dermatophytose, die typischerweise über beiden Glutaei beginnt und sich langsam symmetrisch zentrifugal auf Genitalien, Damm, und die Perianalregion ausbreitet. Klinisch manifestiert sie sich als scharf begrenzte, ringförmige oder polyzyklische, randbetonte Plaque mit zentraler Abheilung). Die Diagnose sowohl der Candidainfektion als auch der Infektion durch Dermatophyten wird durch den mikroskopischen Erregernachweis und eine Pilzkultur gestellt. Oxyuriasis. Bei der vorwiegend bei Kindern vorliegenden Darminfektion mit Enterobius vermicularis, der Oxyuriasis, ist häufig der frühmorgendliche Pruritus ani das einzige Symptom. Adulte Würmer und Oxyurieneier können mittels Klebeband-Abklatschpräparat· des Analrandes nachgewiesen werden. Sexuell übertragene Infektionen Alle sexuell übertragenen Infektionen können mit Pruritus ani einhergehen. Hierzu zählen insbesondere die anale Primärsyphilis durch Treponema pallidum, HSV-Infektionen, Condyloma acuminaturn und latum, infektiöse Proktitis sowie Skabies. Treponema pallidum. Die anale Primärsyphilis, hervorgerufen durch Treponema pallidum, manifestiert sich als rundlich-ovale Exulzeration in der Analhaut oder als länglicher, fissurartiger Defekt in einer radiären Falte. Mehrere Ulzera sind möglich. Gleichzeitig besteht eine inguinale Lymphadenopathie. Es gilt der Grundsatz, dass jede nicht bei 6 und 12 Uhr liegende Fissur zunächst verdächtig für einen syphilitischen Primäraffekt ist. Die Sicherung der Diagnose Syphilis erfolgt mit dem dunkelfeldmikroskopischen Nachweis von Treponema pallidum im Ulkuspresssaft. Etwa 3-4 Wochen nach Infektion können serologisch Antikörper gegen Treponema pallidum nachgewiesen werden.

Herpes simplex

Die Infektion der Haut mit Herpes-simplex-Virus (Typ I und II) führt zu vesikulösen Läsionen, die auf einem Erythem gruppiert erscheinen. Im Anogenitalbereich erodieren und ulzerieren die Bläschen rasch und sind sehr schmerzhaft. Rezidivierende Hautläsionen treten im Bereich des zugehörigen Dermatoms auf. Zur Diagnose führen Viruskultur oder PCR-Untersuchung.

Condylomata acuminata und lata

Condylomata acurninata, verursacht durch eine HPV-Infektion, oder Condylomata lata als Sekundärstadium der Syphiliskönnen im Perianalbereich zu funktionellen Veränderungen und zu Stuhlretention führen, was wiederum mit Pruritus einhergeht.

Infektiöse Proktitis

Die häufigsten Erreger der sexuell erworbenen infektiösen Proktitis sind Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis. Sie führen in der Regel nur zu oligosymptomatischen Beschwerden mit diskreter analer Sekretion, aber ausgeprägtem Juckreiz . Neisseria gonorrhoeae werden im Direktpräparat mittels Gram- oder Methylenblaufärbung nachgewiesen; der Nachweis von Chlamydia trachomatis bedarf einer PCR-Untersuchung. Insbesondere bei HIV-positiven Männern mit rezeptivem Analverkehr wurden in den letzten Jahren mehrere Fälle von Proktitiden beschrieben, die durch den Subtyp L von Chlamydia trachomatis ausgelöst wurden]. Diese Fälle von Lymphogranuloma-venereum- (LGV-)Proktitis gehen meistens mit ausgeprägteren Symptomen wie Blut ab ano und Tenesmen einher. Skabies. Auch die übertragung der Skabies erfolgt fast ausschließlich durch direkten Körperkontakt und wird bei Erwachsenen häufig durch sexuelle Kontakte übertragen. Die Anogenitalregion ist neben den anderen Prädilektionsstellen wie Fingerzwischenräumen, Handgelenken, Mamillen, Axillen und Knöcheln typischerweise mit betroffen. Bei jedem Juckreiz,unabhängig von der Lokalisation, sollte als Ursache eine Skabiesinfektion gesucht werden. Klinisch finden sich multiple lineare bis kommaförmige, erythematöse, schuppende Papeln bis hin zu Papulovesikeln. Diagnostisch wird der Nachweis von Milben aus einem Milbengang im Nativpräparat oder der dermatoskopische Milbennachweis angestrebt. Psychogener analer Pruritus ani Nur bei einem Pruritus ani, bei dem alle organischen Ursachen ausgeschlossen wurden, kann eine psychogene Ursache differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Der psychogene anale Pruritus ani ist eine Ausschlussdiagnose und bedarf einer psychosomatischen oder psychiatrischen Abklärung und Behandlung. Beruflicher Stress, zwischenmenschliche Beziehungsstörungen oder Depressionen sind zugrunde liegend. Therapie Die bei Pruritus ani zugrunde liegenden möglichen Ursachen werden in einem ersten Schritt gesucht und müssen vordergründig behandelt werden. Dafür empfiehlt es sich in vielen Fällen, einen Proktologen oder einen Dermatologen beizuziehen. Es gilt zu beachten, dass dem Pruritus ani eine oder multiple Ursachen vorliegen können und sich somit eine Prurituslinderung erst einstellt, wenn alle Ursachen behandelt sind. Zudem kann sich eine Chronifizierung des Pruritus ani entwickeln. _ Eine sofortige Heilung ist die Ausnahme. Um die Compliance zu fördern, sollte der Patient über diese Problematik aufgeklärt werden. Falls keine eindeutige zugrunde liegende Ursache identifiziert werden kann, werden allgemeine Therapiernaßnahmen eingeleitet. Darunter versteht man einerseits die Elimination von Irritanzien wie Seifen, Toilettenpapier, Kratzen und gewissen Nahrungsmitteln (beispielsweise koffeinhaltiger oder alkoholischer Getränke, Schokolade, Tomaten). Andererseits empfehlen wir als Basistherapie eine milde Reinigung mit seifenfreiem Wasser, anschließendes vorsichtiges Trockentupfen oder Trockenfönen sowie die Anwendung von Emollienzien oder zinkhaltigen Externa. Insbesondere die Reinigungsgewohnheiten nach dem Stuhlgang müssen mit dem Patienten besprochen werden: Kommerziell erhältliche Feuchttüchlein sind wegen häufig enthaltenen potenziellen Allergenen ungeeignet; besser ist zuhause das Waschen unter fließendem Wasser mit der Dusche, unterwegs allenfalls das Mitführen von Küchenpapier, das befeuchtet werden kann. Nach Behandlung einer proktologischen Grunderkrankung oder einer Infektion kann über einige Tage eine Behandlung mit wenig potenten topischen Kortikosteroiden durchgeführt werden. Die Anwendung erfolgt einmal täglich jeweils nach dem Waschen und kann bei gegebener Indikation mit einer antiseptischen oder antimykotischen Lokalbehandlung kombiniert werden. Topische Calcineurininhibitoren stellen eine wirksame Therapiealternative zu den Kortikosteroiden dar, ihre Wirksamkeit wurde in kleineren klinischen Studien beim perianalen Ekzem untersucht]. Topische Capsaicincreme in sehr geringer Konzentration (0,006%), dreimal täglich angewendet, kann zu einer Besserung des Pruritus führen. Patienten müssen dabei auf die zu Beginn der Behandlung unangenehmen, brennenden Hautnebenwirkungen hingewiesen werden, die oft anwendungslimitierend sind. Systemische Antihistaminika können versuchsweise eingesetzt werden, insbesondere stellen bei nächtlichem Juckreiz sedierende Antihistaminika eine Therapieoption dar. Fazit für die Praxis Pruritus ani ist ein häufiges Symptom mit breiter Differenzialdiagnose.

Bei einem Großteil der Patienten finden sich dermatologische Ursachen._ Für die Diagnostik empfiehlt sich ein Ganzkörperhautstatus, um Anhaltspunkte für zugrunde liegende Dermatosen zu finden. Allergologische Abklärungen (Atopiescreening, Epikutantest) sollen großzügig durchgeführt werden. _ Bei atypischem, unklarem oder therapierefraktärem Befund ist eine Hautbiopsie indiziert. _, Die Basistherapie besteht in der Elimination von Irritanzien und Kratzen, Reinigung mit seifenfreiem Wasser, anschließendem vorsichtigem Trocknen sowie der Anwendung von rückfettenden oder zinkhaitigen Externa.  

| 16.11.2014 | Mehr lesen | Druck |