Definition
Der Begriff "diabetisches
Fußsyndrom" beschreibt Veränderungen am Fuß, welche
auf
Schäden der Blutgefäße und oder Schäden der Nerven
zurückzuführen sind. Die Formen
dieser Schädigungen können vielfältig sein. Die Schwere
dieser Schäden zeigt eine
gesundheitsökonomische Studie, wonach 50-70% aller, nicht durch
Verletzungen
bedingten Amputationen im Bereich der Füße, durch den Diabetes
verursacht werden.
Sind kleine Blutgefäße des Fußes geschädigt, ist
eine schlechtere Versorgung
des benachbarten Gewebes mit Sauerstoff die Folge.
Veränderungen der peripheren Nerven äußern sich meistens
in einer
sensorischen und einer motorischen Komponente. Die sensorische Störung
führt zu
Wahrnehmungsstörungen im Bereich der Füße. Mechanische
Druckbelastungen werden
nicht als schmerzhaft empfunden. Die Schädigung der motorischen
Nervenbahnen hat
eine Veränderung der muskulären Führung der Fußgelenke
zur Folge. Fußfehlstellungen
und veränderte Bewegungsabläufe können zu Schädigungen
des Knorpels und des
Knochens führen.
Bei der Entwicklung eines diabetischen Fußes werden zwei grundsätzlich
unterschiedliche Formen unterschieden. Diese Unterscheidung ist sehr
wichtig,
weil die Behandlung gegensätzliche Elemente enthält.
Beim neuropatisch-infizierte
Fuß, der bis zu 70 Prozent aller Fälle des diabetischen
Fußes ausmacht, sind die peripheren
Nerven aufgrund jahrelanger Mangelversorgung
geschädigt.
Der ischämisch-gangränose
Fuß
entsteht infolge peripherer arterieller
Durchblutungsstörungen, die ein Absterben
ganzer Gewebebezirke hervorrufen können.
Das Vorkommen liegt bei 20 bis 30 Prozent
aller Fälle des diabetischen Fußes.
Diagnostik
Mischformen sind besonders
schwer zu diagnostizieren. Besonders kompliziert bei der
Diagnosestellung und Therapie ist eine Kombination dieser beiden Erscheinungsformen
aus Neuropathie und Durchblutungsstörungen. Das ist immerhin bei
20 bis 30 Prozent
aller diabetischen Füße der Fall. Die weitere Behandlung
wird hier durch das Ausmaß
der Durchblutungsstörung bestimmt.
Bei Vorliegen einer arteriellen Durchblutungsstörung entscheidet
das Ergebnis der
angiologischen Diagnostik über die Notwendigkeit einer Amputation
bzw. über die
Amputationshöhe. Kann eine arterielle Minderdurchblutung sicher
ausgeschlossen
werden, entscheidet der lokale Befund. Ein bis in die Peripherie der
Extremität kräftig
tastbarer Puls schließt eine für die Entscheidung zur Amputation
relevante
Durchblutungsstörung aus. Vor einer Amputation sollte in jedem
Fall die Durchblutung
mittels nicht-invasiver objektiver Verfahren dokumentiert werden.
Durch die dopplersonographische Verschlußdruckbestimmung der
Knöchelarterien
kann das Ausmaß der Durchblutungsstörung im Ruhestand festgestellt
werden.
Insbesondere bei Vorliegen eines Diabetes mellitus ist die Methode jedoch
nur
eingeschränkt verwendbar (Mediasklerose). Dopplersonographisch
normale oder
übernormale Druckwerte sind nicht beweisend für das Fehlen
einer arteriellen
Durchblutungsstörung.
Durch die Angiographie ist ebenfalls ein sicherer Ausschluß einer
arteriellen
Durchblutungsstörung möglich. Ihren Stellenwert hat sie jedoch
in der Darstellung von
Gefäßläsionen und in der Beurteilung der Möglichkeiten
der arteriellen Revaskularisation.
Bei Vorliegen einer arteriellen Minderdurchblutung und der drohenden
Notwendigkeit
einer Extremitätenamputation ist sie obligat. Zur definitiven Feststellung
einer nicht
rekonstruierbaren Gefäßläsion (technische Inoperabilität)
ist lediglich die transarterielle
digitale Subtraktionsangiographie oder die selektive tranarterielle
konventionelle
Angiographie geeignet.
Andere angiologische Untersuchungsverfahren wie Duplexsonographie,
Venenverschlußplethysmographie sowie CT-Angiographie und MR-Angiographie
können zur Diagnose und Eingrenzung einer arteriellen Verschlußkrankheit
dienen.
Für die Feststellung der technischen Inoperabilität haben
sie keine Bedeutung.
Komplikationen
Nach überwindung der
ischaemischen Phase muss eine adaequate Behandlung der
Grunderkrankung erfolgen, um Rezidiven vorzubeugen. Diese besteht bei
embolischen
Verschlüssen, insbesondere bei Vorliegen einer absoluten Arrhythmie
und
Vorhofflimmern in der Antikoagulation. Auch nach Lyse bzw. Thrombektomie
von
arteriellen Thrombosen ist eine solche Antikoagulation für einige
Monate,
häufig auch lebenslänglich, indiziert. Zugrunde liegende organische
Ursachen
( z.B. Popliteaaneurysma) müssen elektiv korrigiert werden.
|