Einführung
Die Gefäßchirurgie behandelt Erkrankungen der Arterien (Schlagadern), Venen und
Lymphgefäße. Aus sozial-medizinischer Sicht kommt der Chirurgie der Varizen
(Krampfadern), des embolischen Gefäßverschlusses und der durch Arteriosklerose
verursachten chronischen arteriellen Verschlusskrankheit (AVK) die größte Bedeutung zu.
Die AVK unterteilt sich in die oblitierende (Gefäßverschluß) und dilatierende Arteriopathie
(Aneurysma).

Epidemiologie
In zivilisierten Ländern ist die arterielle Verschlußkrankheit die wichtigste Volkskrankheit
und ab dem 40. Lebensjahr mit Abstand die häufigste Todes- und Erkrankungsursache:
ischämischer Hirninfarkt, Herzinfarkt, Mesenterialinfarkt, chronische Verschlußprozesse
der Becken- und Beinarterien und Amputationen.

ätiologie und Pathogenese
Die Alterung der Arterien ist physiologisch, sie ist mit einem Elastizitätsverlust ohne
Strombahneinengung verbunden. Für die Entstehung chronischer Arterienverschlüsse
sind exogene (Nikotin, Fettsucht) und endogene Faktoren (Hochdruck, Diabetes mellitus,
Hyperlipoproteinämie, Gicht) verantwortlich

Symptome
Das Ausmaß der peripheren Ischämie richtet sich nach Lokalisation und Länge des
Gefäßverschlusses sowie nach dem Vorhandensein ausgebildeter Kollateralen.
In einem gesunden Gefäßsystem kann z.B. ein kurzstreckiger embolischer Verschluß
der Oberschenkel- arterie zum Absterben der Unterschenkelmuskulatur führen, da die
Ausbildung von Kollateralbahnen länger dauert als die tolerable Ischaemiezeit der
Muskulatur. Andererseits ruft ein langstreckiger Verschluß der Oberschenkelarterie auf
dem Boden einer vor- bestehenden chronischen Stenose oft nur eine geringe klinische
Symptomatik hervor, da die Kollateralisation bereits weitgehend ausgebildet ist.

Im Einzelfall kann der Verlauf eines akuten Gefäßverschlusses mit seinen Auswirkungen
auf das periphere Gewebe nie mit Sicherheit vorausgesagt werden. Klinische Symptome
reichen von geringen, vom Patienten oft nicht beachteten Beschwerden, bis zum
kompletten neurologischen Defizit (völlige Parese der Extremität). Zur Beurteilung des
Spontanverlaufs ist neben dem aktuellen klinischen Befund auch die Zeitdauer zwischen
dem akuten Verschluß und der aktuellen Symptomatik zu berücksichtigen. Leicht bis
mäßiggradige Ischaemiesymptome sind innerhalb von wenigen Minuten bis Stunden zu
erwarten, die Situation kann sich bis zur kompletten Ischaemie steigern, oder durch
spontane Kompensations- mechanismen auch wieder verflüchtigen.

Die klinischen Beschwerden gleichen sich im wesentlichen unabhängig von
der morphologischen Ursache und sind geprägt von:
1. belastungsabhängigem Wadenschmerz
2. Kältegefühl
3. Dysästhesie
4. Parästhesie der Akren
5. gegebenenfalls Akrennekrose

Auf die Stadieneinteilung nach FONTAINE (I bis IV) sei verwiesen.
Stadium I    - Gefäßveränderung ohne Beschwerden
Stadium IIa - Claudicatio intermittens, Gehstrecke über 200 m
Stadium IIb - Claudicatio intermittens, Gehstrecke weniger als 200 m
Stadium III  - Ruheschmerz
Stadium IV - Nekrosen (Gewebsuntergang)

Rund 80 bis 90 % der Verschlußkranken suchen den Arzt wegen einer Claudicatio
intermittens (Stadium II) auf. Ein Stadium III (Ruheschmerz) oder ein Stadium IV
(Nekrose) treten zumeist nur dann auf, wenn zu aorto-iliakalen (Becken-)Verschlüssen
Verlegungen der femoro-poplitealen Gefäßetage hinzukommen.

Auch bei nur einseitig angegebenen Beschwerden liegt zumeist eine,wenn auch weniger
stark ausgeprägte Mitbeteiligung der Gegenseite vor, was dem Systemcharakter
der Arteriosklerose entspricht. Die Progredienz des Verschlußleidens ist im Einzelfalle
nicht verläßlich vorauszusehen.

Aufgrund des Versorgungsgebietes der äste des aorto-iliakalen Arterienabschnittes
werden bei Verschluß-prozessen in dieser Etage nicht nur periphere
Beindurchblutungsstörungen angetroffen. Rund 40 % der Patienten klagt über erektile
Potenzstörungen in unterschiedlicher Schwere. Ursächlich liegt bei ihnen meist eine
Minderperfusion im Bereich der Arteria iliaca interna vor.

Typisch, wenngleich nicht immer anzutreffen, ist für das Stadium II auch die Claudicatio
intermittens glutaealis.

Aorto-iliacale Verschlüsse können sich auch auf die Blutversorgung des Darmes
auswirken, wenn zusätzlich stenosierende bzw. obliterierende Befunde an den viszeralen
ästen der suprarenalen Aorta vorliegen. Hier kann es im Einzelfall dann bei Beinarbeit zu
intermittierenden Anzapfeffekten auf die Darmdurchblutung kommen.

Diagnose
Eine genaue Anamnese (Patientenbefragung) ist ebenso unerläßlich wie eine sorgfältige
klinische Untersuchung. Die allgemeine körperliche Untersuchung beinhaltet
den seitenvergleichenden Pulsstatus, Palpation (Aneurysma), Strömungsgeräusche,
Kapillardurchblutung und eine Beurteilung der hautmorphologischen Kriterien wie Farbe,
Temperatur sowie Fokalneurologie (Sensibilität, Motorik).

Sprechen alle Kriterien für einen rein embolischen Gefäßverschluß (keine Claudicatio in
der Vorgeschichte, gegenseitige Extremitätenpulse vorhanden, eindeutige Emboliequelle,
Embolieanamnese, Arrhythmie), kann bei mehr zentral gelegenen embolischen
Verschlüssen auf eine weitergehende Diagnostik verzichtet, und der Patient unmittelbar
einer operativen Therapie zugeführt werden. Ist jedoch ein sicherer klinischer Ausschluß
einer arteriellen Thrombose nicht möglich, wird eine apparative Voruntersuchung
erforderlich. Eine solche ist auch bei peripheren embolischen Verschlüssen ratsam,
da sich u. U. Alternativen zur chirurgischen Embolektomie ergeben.

Auch bei scheinbar eindeutigem zentralem embolischem Verschluß ist eine apparative
Diagnostik immer ratsam, da trotz eindeutiger Konstellation klinische Fehldiagnosen
auftreten können. Führendes diagnostisches Verfahren ist die transarterielle
Angiographie. Duplexsonographie, CT, Kernspinntomographie usw. kommen als
Ergänzungen (Nachweis von Dissektionen, Aneurysmen) in Betracht.

Angiologische Untersuchung
1. Palpation der Arterienpulses: Eine der wichtigsten klinischen Untersuchungen.
    Lokalisation der Pulse.
2. Auskultation der Stammarterien: pulssynchrone Geräusche
3. Blutdruckmessung an beiden Armen: Differenz von mehr als 30 mmHg sind
    pathologisch
4. Rekapillarisierungszeit
5. Periphere Ischämiezeichen
6. Aneurysma

Belastungs-und Provokations Tests
Gehtest: Da die Angaben des Patienten subjektiv sind, ist eine Standardisierung der
Gehstrecke notwendig. Wichtigste Funktionsprobe ist der Gehtest. Mittels Metronom wird
die Schrittfolge vorgegeben (2/s), bestimmt wird die relative Gehstrecke bis zum Eintreten
erster Schmerzen und die absolute Gehstrecke bis zur Unmöglichkeit weiterzugehen.

Tests
Der Gehtest:
1. informiert über den Kompensationsgrad des Arterienverschlusses
2. dient der Dosierung für das Gehtraining nach dem Intervallprinzip
3. zeigt Beserung oder Verschechterungan

Der Test kann mit Hilfe eines Laufbandergometers noch exakter definiert werden.

Apparative Untersuchung
Die Ermittlung des Dopplerindex , dem Quotienten des Doppler-Druckes im Bereich
der Knöchelarterien und dem Blutdruck am Arm (an Stenose im supraaortalen Bereich
denken !). Bei der hämodynamisch nicht relevanten Stenose wird dieser größer als 1
oder 1 sein, je nach Schweregrad der Durchblutungsstörung sinkt er unter 1 ab, wobei
ein Wert bis 0,7 für gewöhnlich keine Indikation für ein weiteres diagnostisches Vorgehen
darstellt. Eine Ausnahme hiervon bildet die diabetische Angiopathie, die durch
die Mediasklerose die Werte nach oben verfälscht. Eine kritische Gliedmaßenischämie
ist anzunehmen bei absoluten Druckwerten, die unter 50 mm Hg im Knöchelbereich
oder beim Diabetiker unter 30 mmHg im Zehenbereich liegen. Zur Einschätzung der
Gehstrecke ist die Laufbandergometrie nützlich, die bei 3 km/Std. und 12° Steigung
erfolgen soll. Diese Werte entsprechen nicht der tatsächlichen Gehleistung unter
physiologischen Bedingungen, die etwa 2 - 3 mal so hoch ist.

    Die Duplexsonographie
    kann Stenosen und Verschlüsse der Oberschenkelgefäße darstellen und auch die Art
    der Arteriosklerose bestimmen. Akute thrombotische Komplettierungen und Embolien
    lassen sich mit dieser Methode gut erkennen.

    Die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie
    gilt heute als Goldstandard der Angiographie und ist – wo möglich - einzusetzen.
    Sie hat die konventionelle Angiographie ohne Subtraktion des Nativbildes wegen
    der geringeren Kontrastmittelmenge und der höheren Sensitivität fast vollständig
    verdrängt. Dennoch kann die konventionelle Angiographie bei bestimmten
    Fragestellungen (insbesondere periphere Gefäßverschlüsse) indiziert sein und liefert
    technisch hervorragende Angiogramme.

    Die intravenöse digitale Subtraktionsangiographie
    Diese Methode kommt nur für großkalibrige Arterien in Betracht und weist eine deutlich
    geringere Sensitivität und Spezifität auf.

    Die Magnetresonanzangiographie
    Dieses technisch aufwendige und teure Verfahren besitzt eine deutlich geringere
    Sensitivität und Spezifität für die Ermittlung von Gefäßläsionen und weist insbesondere
    bei der Unterscheidung von hochgradigen Stenosen von einem Verschluß einen relativ
    hohen Fehleranteil aus und sollte daher nur bei Kontrastmittelunverträglichkeit bzw.
    Unmöglichkeit einer Röntgenstrahlenbelastung (z.B. Schwangerschaft) erwogen
    werden.

    Die Computertomographie
    Die Computertomographie kann für aneurysmatische Gefäßveränderungen zum
    Einsatz kommen, auch mit computertomographischen Methoden ist eine
    angiographische Darstellung möglich, die jedoch speziellen Fragestellungen
    vorbehalten bleibt. Ein zusätzlicher Informationswert in bezug auf eine
    lndikationsstellung ist von dieser Technik nicht zu erwarten.

Therapie

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