Was sind Krampfadern
Bei Krampfadern handelt es sich um eine degenerative Erkrankung der Venenwand im epifascialen Venensystem, die sich unter dem Einfluss verschiedener Realisations-faktoren (z. B. Orthostasenbelastung) im Laufe des Lebens in unterschiedlicher Ausprägung und Schweregrad zum Krampfaderleiden entwickelt. Nach morphologischen Kriterien werden mehrere Typen von Varizen unterschieden:
1. Stammvenen-Varizen
2. Seitenast-Varizen
3. Perforans-Varizen
4. Retikuläre-Varizen
5. Besenreiser- Varizen
Generell und durch ausgedehnte epidemiologische Studien belegt kann die primäre
Varikosis als eine sehr häufige Erkrankung gelten. In der Baseler Studie waren 56%
des untersuchten Kollektives als Varizenträger einzustufen, bei 12 % wurde die Varikosis
als medizinisch bedeutsam angesehen. 3 % der Untersuchten hatten eine krankhafte
Varikosis mit schwerer venöser Insuffizienz, 9 % eine leichte venöse Insuffizienz und 1 %
der Untersuchten wiesen ein florides Ulcus cruris auf.

Symptome und Befunde
Anhand des Beschwerdebildes sowie des Lokalbefundes lässt sich die primäre
Varikosis in 4 klinische Schweregrade einteilen:
Stadium 1: Geringfügige Varikosis; keine (nennenswerten) Beschwerden;
                     keine Komplikationen.
Stadium 2: Varizen; Beschwerden (Dysästhesien, Juckreiz, Schweregefühl,
                     Spannungsgefühl, leichte Schwellneigung, Wadenkrämpfe, Schmerzen etc.);
                     keine Komplikationen.
Stadium 3: Deutliche Varikosis; Beschwerden (wie Stad. 2); Komplikationen: Trophische
                     Hautstörungen (Induration, Pigmentierungen, Dermatitis, Ekzem, Atrophie);
                     Thrombophlebitis etc.
Stadium 4: Ausgedehnte Varikosis; Beschwerden (wie Stad. 2 u. 3), Komplikationen
                     (wie Stad. 3); florides Ulcus cruris:

Die für die hämodynamische Bedeutung der Varikosis wichtige Stammvenen-
Insuffizienz lässt sich nach einer Stadieneinteilung von HACH (1977) klassifizieren,
die im deutschsprachigen Raum allgemein akzeptiert ist.

Vena saphena magna	Stadium	Vena saphena parva
Insuffizienz der Schleusenklappen	I	Insuffizienz der Schleusenklappe
Gefäßerweiterung auf Bleistiftdicke, retrograder Blutstrom bis oberhalb des Knies. Insuffizienz der Venenklappen. Aneurysmen.	II	Gefäßerweiterung auf Bleistiftdicke, retrograder Blutstrom bis Wadenmitte. Insuffizienz der Venenklappen Aneurysmen
Gefäßerweiterung bis auf Kleinfingerdicke, retrograder Blutstrom bis unterhalb des Knies. Insuffizienz der Venenklappen. Aneurysmen.	III	Gefäßerweiterung bis auf Kleinfingerdicke, retrograder Blutstrom bis zur Knöchelregion Insuffizienz der Venenklappen Aneurysmen.
Gefäßerweiterung auf Fingerdicke, Schlängelung, Verlust der Klappen, retrograder Blutstrom bis zur Fessel, Aneurysmen.	IV

Unbehandelt ist der Verlauf der medizinisch bedeutsamen Varikosis, insbesondere mit
Perforans-Insuffizienz und Stammveneninsuffizienz, geprägt von einer hohen Inzidenz
an Komplikationen (Chronisches ödem, tropische Hautstörungen, Ulcus cruris,
Varikophlebitis, tiefe Beinvenenthrombose). In der Baseler Studie wiesen die Träger
einer relevanten bzw. krankhaften Varikosis, je nach Selektion der Schweregrade,
zwischen 9 mal und 20 mal häufiger Komplikationen im Bereich des Venensystems
auf, als gleichaltrige varizenfreie Probanden. In der Tübinger Studie gaben 5 % der
Befragten größere Beeinträchtigungen im Beruf an davon 45 % eine Arbeitsunfähigkeit
von mehr als 6 Wochen und 55 % waren betroffen durch Arbeitsplatzwechsel,
Umschulung, Aufgabe der beruflichen Tätigkeit mit und ohne Invalidität.

Diagnostik
Ziel der Diagnostik bei der primären Varikosis ist:
Unterscheidung der primären von der sekundären Varikosis
Unterscheidung der unbedeutenden von der medizinisch relevanten Varikosis
Aufdeckung und Klassifizierung der hämodynamischen Störungen
Aufdeckung und Klassifizierung der sekundären Beteiligung des tiefen Venensystems
Ausschluss einer begleitenden peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

Neben der klinischen Untersuchung kommt der nicht invasiven angiologisch-
meßtechnischen Untersuchung höchste Bedeutung zu. Die Kenntnis der
morphologischen Veränderungen ist ebenso wie die subtile Kenntnis der funktionellen
Störungen notwendig für die Erarbeitung eines stadiengerechten Therapiekonzeptes.
Die nachfolgend aufgeführten Methoden können als Standardverfahren in der Abklärung
und Bewertung der primären Varikosis gelten. Die genannten Untersuchungsmethoden
sind dabei keine konkurrierenden Verfahren. Unter Beachtung ihrer unterschiedlichen
Aussagekraft und der Bewertung unterschiedlicher funktioneller und morphologischer
Kriterien ist in der Addition der Aussagen ein Höchstmaß an diagnostischer
Treffsicherheit und Zuverlässigkeit zu erreichen.

Ultraschall-Dopplersonographie (USD)
Die USD stellt die technische Basisuntersuchung in der Diagnostik von Gefäßkrankheiten
dar. Neben der orientierenden Untersuchung und Festellung grober Störungen
des venösen Flusses (Atemmodulation etc.) gestattet die Methodik den Nachweis von
Klappeninsuffizienzen, Refluxstrecken und ist geeignet sowohl den oberen als auch
den unteren Insuffizienzpunkt bei der Stammvarikosis mit ausreichender Genauigkeit
zu bestimmen. Die USD Untersuchung ist zwingende Voraussetzung um andere nicht
invasive Untersuchungsverfahren zielgerichtet einsetzen zu können.
Lichtreflexionsrheographie (LRR) und Photoplethysmographie (PPL)
Methodisch vergleichbare Verfahren zur Darstellung der änderung des Füllungsverhalten
der dermalen Venenplexus unter ambulatorischen Bedingungen.

Venenverschlußplethysmographie VVP
Methodisch aufwendige Untersuchungsmethodik, die in unterschiedlichen Modifikationen
in der Lage ist, durch Messung der druckabhängigen venösen Kapazität, des venösen
Ausstroms sowie des maximalen Volumenabfalles eine globale Beurteilung der venösen
Leistungsreserven vorzunehmen.

Sonographie
Die reine B-Bildsonographie ist in begrenztem Umfang in der Lage morphologische
Befunde im Bereich des Venensystems zu dokumentieren und anatomische Bezüge
darzustellen.

Duplexsonographie
Simultane Anwendung des Ultraschall-B-Bildes sowie der Doppler-Ultraschalltechnit ggf.
mit Farbcodierung von Flussinformationen. Die Methode erlaubt es, simultan
morphologische Kriterien (B-Bild) und funktionelle Kriterien (Flussanalyse) zu sehen und
zu interpretieren und stellt durch die Echtzeitbetrachtung die genannten Kriterien in einen
direkten anatomischtopographischen Zusammenhang. Die Duplexsonographie ist für
eine moderne Venendiagnostik unverzichtbar und stellt heute die Standardmethode in
der Diagnostik des epifascialen Venensystems dar. Die Zuverlässigkeit der Methodik ist
in der Hand des geübten Untersuchers mit einer Spezifität und Sensivität von mehr als
95 % extrem hoch.

Thermographie
Aufzeichnung unterschiedlichen Temperaturverhaltens der Haut in Relation zur
unterschiedlichen Blutfülle. Keine Routinemethode. Gelegentlich eingesetzt zur
Lokalisation von Perforans-Venen.

Phlebodynamometrie (PD)
Blutige Messung des peripheren Venendruckes und dessen Verhalten bei
Lagerungsproben und unter normierter Belastung. Hohe Aussagekraft, da objektivierbare
Methode. Standard- und Referenzmethode bei wissenschaftlichen Untersuchungen am
Venensystem. In der Routinediagnostik wegen der unvermeidlichen Invasivität nur bei
speziellen Fragestellungen üblich.

Phlebographie
Photographisch-radiologische, kontrastmittelvermittelte Darstellung des tiefen und
epifascialen Venensystems. Unter Beachtung bestimmter Ablauftechniken können
neben morphologischen Kriterien auch funktionelle Kriterien geprüft werden. (z.B.
Pressphlebographie). Die Methode gilt als „golden standard" der Venendiagnostik.
Sie ist in ihrer Bedeutung, durch die nicht invasiven Untersuchungstechniken,
insbesondere durch die farbcodierte Duplexsonographie zurückgedrängt worden.
Die Phlebographie ist in der Diagnostik der Primären Varikosis der Duplexsonographie
nachgeordnet. Steht eine Duplexsonographie (noch) nicht zur Verfügung ist vor
der Indikationsstellung zu operativen Maßnahmen unverändert eine Phlebographie
als obligatorisch anzusehen.

Indikationsstellung
Therapiebedürftig ist das gesamte Spektrum der medizinisch relevanten Varikosis der
klinischen Stadien 2 und höher. Wird im Rahmen der Diagnostik der primären Varikosis
eine begleitende periphere arterielle Verschlusserkrankung festgestellt, so tritt
die Bedeutung der Varikosis im Vergleich zur AVK zurück und es ist in der Regel
der konservativen Therapie der Varikosis vor invasiven Verfahren der Vorzug zu geben
Oberstes therapeutisches Ziel ist es dabei, den Reflux von Blut aus dem tiefen
Venensystem in das ektatische oberflächliche Venensystem zu unterbrechen
(Unterbrechung der Rezirkulationskreise n. HACH) und möglichst dauerhaft zu verhindern;
das Blutvolumen in der betroffenen Extremität zu vermindern und das Entstehen eines
hydrostatischen, venösen ödems zu vermeiden.

Therapie
Eine Heilung der Krampfadern-Erkrankung ist nicht möglich.
Die therapeutischen Möglichkeiten umfassen:
Konservative Maßnahmen
Verödungs-Maßnahmen
Operative Maßnahmen

Eine absolute Priorität für eine bestimmte Behandlungsmethode kann nicht abgeleitet
werden. Grundsätzlich ist immer und in jedem Stadium der Erkrankung auch unter
Berücksichtigung der Komplikationen eine konservative Therapie möglich. Dabei ist zu
beachten, dass der Effektivität konservativer Maßnahmen in bestimmten Situationen,
bei bestimmten Befunden und bei Kompressionsmaßnahmen insbesondere unter
Berücksichtigung des Faktors Alter und begleitender sonstiger Erkrankungen, Grenzen
gesetzt sind. Eine eigentliche Sanierung der Varikosis ist daher nach Möglichkeit
anzustreben Bei Insuffizienz der Stammvenen sowie der Perforans-Venen ist
die operativen Sanierung der Varikosis die Therapie der Wahl.

Die konservative Therapie umfasst:
Kompressionsverbände
Medizinische Kompressionsstrümpfe
Medikamente

Kompressionsverbände und die für die Dauertherapie effektiveren
Kompressionsstrümpfe sind geeignet die genannten Therapieziele in ausreichendem
Maße zu erreichen. Um das angestrebte Ziel, die Verbesserung der venösen
Hämodynamik am erkränkten Bein rnit Kompressionsstrümpfen zuverlässig und
dauerhaft zu erreichen, sind hohe Qualitätsanforderungen an die Normierung, Fertigung
und Kontrolle von Kompressionsstrümpfen zu stellen. Neben der Kontrolle von
materialabhängigen Faktoren ist die fachliche ärztliche Kontrolle der sachgerechten
Anpassung und der medizinischen Wirksamkeit der medizinischen
Kompressionsstrümpte, nicht zuletzt wegen der hohen Kosten dieser Therapie,
unverzichtbar Verläßliche Untersuchungen zur medikamentösen Therapie bei primärer
Varikosis im unkomplizierten Stadium liegen nicht vor. Aus theoretischen überlegungen
kann davon ausgegangen werden, daß peroral einzunehmende oder auch lokal
applizierbare Medikamente, wenn überhaupt, nur marginal verbessernden Einfluß auf
die pathophysiologischen Vorgänge im Zusammenhang mit der primären Varikosis,
nehmen können. Der Applikation von ödemprotektiven und diuretischen Substanzen
kommt nur eine additive Bedeutung neben der im Vordergrund stehenden
Kompressionsbehandlung zu.

Die wesentliche Bedeutung der Verödungstherapie liegt in der Behandlung
von Seitenast-Varizen sowie Besenreiser- und Retikulären Varizen.
Die Verödung von Besenreiser- und Retikulären Varizen stellen i.d.R. keine medizinische
Indikation dar (Ausnahme offene Varizenblutung aus Retikulären Varizen). Das Prinzip
der Verödungsbehandlung besteht darin, durch Injektion einer gewebetoxischen
Flüssigkeit in eine Varize einen lokalen Endothelschaden zu erzeugen und durch eine
begleitende Kompressionsmaßnahme ein ,,veröden" des Venenabschnittes zu erzielen.
Die Verödung von Perforansvenen oder der Mündungsbereiche von Vena saphena
magna oder parva gilt wegen der Gefahren für das tiefe Venensystem als obsolet.
Die Verödungsbehandlung der Stammvenen ist ingesamt wegen der außerordentlich
hohen Rezidivrate von mehr als 50%, als relativ kontraindiziert anzusehen und soll nur in
Ausnahmefällen, etwa als Palliativmaßnahme zur Anwendung kommen. Unter Beachtung
der Indikationen und (relativen) Kontraindikationen sowie sachgerechter Durchführung
stellt die Verödungstherapie ein effektives, kostengünstiges und komplikationsarmes
Behandlungsverfahren dar.

Operativen Varizenbehandlung

Nachsorge
Die Frage der Notwendigkeit einer generellen medikamentösen Thromboseprophylaxe mit Heparin bei Operationen am
epifascialen Venensystem wegen primärer Varikosis muss als ungeklärt angesehen werden. ältere Untersuchungen an großen
Kollektiven über große Zeiträume hinweg ohne einheitliches und gleichbleibendes Management geben Thromboseraten an
zwischen 0,04 bis 0,08 %. Untersuchungen an unter ambulanten Bedingungen operierten Patienten ohne medikamentöse
Thromboseprophylaxe geben eine Thromboserate von weniger als 0,O5 % an.

Frühmobilisation am Tage der Operation und ausgiebige Bewegungstherapie sind Grundlage der Nachbehandlung in
der unmittelbaren postoperativen Phase. Art und Umfang sowie Dauer der postoperativen Kompressionstherapie werden sehr
unterschiedlich gehandhabt. Verwertbare Studien zu dieser Frage existieren nicht. Grundsätzlich kann festgelegt werden, dass
eine postoperative Kompressionsbehandlung zum Ziel bat Nachblutungen zu vermeiden, das Hämatom in Operationsgebiet in
Grenzen zu halten, das postoperative ödem zu mildern bzw. zu vermeiden und durch Kompression der tiefen Leistvenen und
der damit verbundenen Beschleunigung der venösen Strömungsgeschwindigkeit am operierten Bein, eine optimale
Thromboseprophylaxe zu betreiben. Jede Forrn des postoperativen Kompressions-Management, das geeignet ist das genannte
Ziel zu erreichen, ist als zulässig anzusehen. Eine Nachuntersuchung des operierten Patienten ist auch unter ambulanten
Bedingungen am 1. oder 2. postoperativen Tag durch Augenschein vorzunehmen, eine weitere Nachschau zum Zeitpunkt des
Fädenziehen bzw. zum entsprechenden Zeitpunkt, sowie zum Zeitpunkt des Aussetzens der Kompressionstherapie zur
Einschätzung einer noch verbliebenen ödemneigung.

Die primäre Varikosis ist eine unheilbare und progrediente Erkrankung. Zur Sicherung des langfristigen Erfolges einer bereits
eingeleiteten oder erfolgten Therapie und zur Abschätzung der Progredienz der Erkrankung mit ggf rechtzeitiger Einleitung von
Anschlussbehandlungen sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen angezeigt.

Anhang zur Leitlinie "Primäre Varikose". Differentialindikation zur ambulanten/stationären Varizenchirurgie
Die primäre Varikose ist keine lebensentscheidende Erkrankung. Aus dieser Feststellung resultiert zwangsläufig
die Schlussfolgerung, dass Indikationen zur operativen Sanierung der unkomplizierten Krampfadererkrankung immer relative
Operationsindikationen darstellen. Dies bedeutet, dass die Risiken, die dem Patienten mit der Operation zugemutet werden,
gleich oder geringer sein sollen als die Risiken des Spontanverlaufes. Bei Risikopatienten ist eine Indikation zur
Krampfaderoperation nicht gegeben. Operiert werden somit i.d.R. relativ gesunde und selbstversorgungsfähige Patienten,
so dass die grundsätzliche Feststellung erlaubt ist, dass der größte Teil der Patienten bei denen eine Indikation zur operativen
Sanierung der Varikosis gegeben ist, unter ambulanten Bedingungen operiert werden können.

Die ambulante Durchführung der Varizenoperation stellt für den Patienten kein zusätzliches Risiko im Vergleich zur stationären
Versorgung dar (s.a. Nüllen et.al. 1995, Reese von Ohlen et.al 1996, Klöpper 1996). Allerdings sind für die Durchführung einer
qualifizierten Varizenchirurgie unter ambulanten Bedingungen hoher Anforderungen an die örtlichen Qualitätskriterien
(Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität) zu stellen und die Teilnahme an einer externen
Qualitätssicherungsmaßnahme zu fordern.

Unbeschadet der grundsätzlichen Feststellung zu den Indikationen zur ambulanten Varizenchirurgie, ist im Einzelfall zu prüfen,
ob unter den jeweils gegebenen Umständen einer stationären Versorgung der Vorzug zu geben ist. Dabei ergeben sich
Einschränkungen der Indikation zur ambulanten Versorgung im wesentlichen aus 2 Problembereichen:
1. Der Patient und sein Umfeld
2. Strukturelle Voraussetzungen für die qualifizierte ambulante Chirurgie bei Eingriffen dieser Größenordnung.

Im Einzelfall soll die Indikation ambulant/stationär überprüft und getroffen werden anhand der individuellen Besonderheiten von:
1.1  Patient und seine Begleiterkrankungen
1.2  Lokalbefund
1.3  Soziales Umfeld
2.1  Strukturqualität
2.2 Qualitätssicherung

1.1 Patient und seine Begleiterkrankungen
       1.1.1 Eine ambulante Operation verbietet sich, wenn der Patient sich nach sorgfältiger und umfassender Aufklärung über Art
                    und Umfang des Eingriffes sowie die Besonderheiten der ambulanten Chirurgie ausdrücklich gegen eine ambulante
                    Operation ausspricht und die Versorgung unter stationären Bedingungen wünscht.
      1.1.2 Eine ambulante Operation scheidet aus bei unzureichender oder unzuverlässiger Compliance, z. B. weil der Patient von
                    Seiten seiner Kooperationsfähigkeit oder der eingeschätzten Kooperationswilligkeit erwarten läßt, daß bei
                    der notwendigen Kooperation in der unmittelbaren postoperativen Phase die erforderliche Intensität und Zuverlässigkeit
                    nicht erreichbar sein wird.
      1.1.3 Zum Problem der individuellen Risikoeinschätzung bei operativen Eingriffen sind in der Vergangenheit zahlreiche
                    Möglichkeiten einer standardisierten Beurteilung angegeben worden. Ein sowohl in Europa als auch in den USA weit
                    verbreitetes Verfahren, daß sich durch seine einfache Anwendung auszeichnet, ist die Klassifikation der American
                    Society of Anethesiologie (ASA).

Die ASA Klassifikation kennt 5 Risikogruppen:
	Risikogruppe I	Der gesunde Patient
	Risikogruppe II	Patient mit leichter bis mäßiger Systemerkrankung, die jedoch die Aktivitäten des Patienten nicht beeinflusst.
	Risikogruppe III	Schwere Systemerkrankung,die auch die normalen Aktivitäten des Patienten beeinflusst.
	Risikogruppe IV	Extreme Systemerkrankung, die das Leben des Patienten bedroht.
	Risikogruppe V	Der moribunde Patient
	Patienten der Risikogruppe ASA I - II sind für eine ambulante Operation geeignet, Patienten der Risikogruppe ASA III nach Entscheidung im Einzelfall.

1.2 Lokalbefund
Eingriffe am epifascialen Venensystem, bei denen unter kritischer Würdigung des Lokalbefundes eine stationäre Versorgung
erwogen werden kann sind:
1.2.1 Rezidiveingriffe, insbesondere im Bereich der Fossa inguinalis sowie der Fossa popiitea.
1.2.2 Erhebliche Ausdehnung des Befundes
1.2.3 Zu erwartender überdurchschnittlicher Blutverlust
1.2.4 Erhebliche Adipositas

1.3 Soziales Umfeld
Die Durchführung und Aufrechterhaltung einer zuverlässigen und ausreichenden postoperativen Nachsorge durch die Einrichtung,
die die ambulante Operation durchgeführt hat, ist gebunden an ein intaktes und kalkulierbares soziales Umfeld des Patienten. Im
Einzelnen sollen gewährleistet sein:
1.3.1 Eine zuverlässige familiäre oder häusliche Betreuung für die ersten 24 Stunden postoperativ
1.3.2 Ständige Erreichbarkeit (Telefonverbindung) eines betreuenden Arztes
1.3.3 Angemessene räumliche Entfernung von der versorgenden Einrichtung und zuverlässige Verkehrsanbindung zur
              Gewährleistung einer ständig möglichen ärztlichen Versorgung. Hier können ggf. Absprachen mit anderen Einrichtungen
              am Wohnort des Patienten, z.B. Hausarzt, ersatzweise getroffen werden.

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