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| Definition Die wohl häufigste Motilitätsstörung
der Speiseröhre stellt die Refluxkrankheit dar.Ca. 6% in der Bevölkerung sollen hiervon befallen sein. Knapp die Hälfte dieser Patienten zeigen bei endoskopischen Untersuchungen auch entzündliche Veränderungen der ösophagusschleimhaut. Bekannt ist, dass im Rahmen der Refluxkrankheit auch eine gestörte Motilität der Speiseröhre vorliegt. Ob es sich bei der Refluxkrankheit um eine primäre oder um eine sekundäre Motilitätsstörung handelt,muss bisher jedoch offen bleiben. Welches sind nun die manometrischen Befunde bei Patienten mit Refluxkrankheiten? Aus der Definition, dass peptischer Mageninhalt in die Speiseröhre zurückläuft und dort durch längeres Verweilen einen korrosiven Schaden an der ösophagusschleimhaut verursachen kann, sind die zu erwartenden manometrischen Befunde abzuleiten. So ist der Ruhedruck des unteren ösophagussphinkters der Speiseröhre erniedrigt, der Sphinkter kann inadäquat erschlaffen ohne vorausgegangenem Schluckakt, sogenannte "inappropriate relaxation" und damit Reflux begünstigen. Auch die ösophagusperistaltik ist gestört, d.h. die Clearancefunktion des ösophagus, Reflux zurück in den Magen zu treiben ist behindert. Ursachen Die gastroösophageale
Refluxkrankheit ist die häufigste gutartige Erkrankung inder gastroenterologischen Praxis: entsprechend hoch ist die medizinische und volkswirtschaftliche Bedeutung einer effizienten Therapie. Für ihre Entstehung ist wahrscheinlich ein Zusammenwirken von vier Faktoren bedeutsam: 1. Die Inkompetenz des unteren
ösophagussphinkters2. Eine gestörte Speiseröhren-Clearance 3. Die Verminderung lokal protektiver Faktoren 4. Eine gesteigerte Aggressivität des Refluxates. Modulierend wirken diätetische Faktoren
und sonstige Lebensgewohnheiten.Symptome Sehr unterschiedlich, manche
Patienten haben keine Beschwerden:  Sodbrennen Völlegefühl Stuhlunregelmäßigkeiten Luftaufstoßen chronische Bronchitis, AsthmaDiagnostik Wegweisend ist die Anamnese,
wobei das Symptom Sodbrennen in mindestens 80%der Fälle vorhanden ist. Die Verdachtsdiagnose wird durch den endoskopischen Nachweis der Refluxösophagitis bewiesen, die nach ihrer Schwere klassifiziert wird: Grad
l: Punktförmige Erosion der SpeiseröhrenschleimhautGrad la: mit weißlichen Belägen = Nekrosen Grad lb: ohne Beläge Grad lI:
Lineare Erosionen auf den FaltenkämmenGrad
lII: Zirkulär konfluierende ErosionenGrad lV: Refluxösophagitis mit Komplikationen (Strikturen, Ulzera) Eine Barrett-Metaplasie sagt per se nichts über den akuten Entzündungszustand aus, sondern weist nur auf eine vorausgegangene schwere Refluxschädigung des ösophagus hin. In Sonderfällen (bei Refluxkrankheit ohne morphologische Schädigung der Speiseröhre entsprechend einer sogenannten Refluxösophagitis Grad 0 oder bei schwieriger differentialdiagnostischer Abklärung gegen andere ösophagitisformen) ist die Langzeit-pH-Metrie zur Diagnosesicherung erforderlich. In der Primärdiagnostik der Refluxkrankheit spielt die Manometrie eine untergeordnete Rolle: sie ist aber unverzichtbar vor einem geplanten operativen Antirefluxeingriff. Ein entscheidendes Kriterium für den Erfolg der Therapie ist nach wie vor die Patientenselektion, die durch eine entsprechende präoperative Diagnostik gesichert werden muss. Diese umfasst neben der Anamneseerhebung vor allem auch die Erfassung endoskopischer  ,
manometrischer
und Langzeit-pH-metrischer
Befunde. Konservative Behandlung In weniger schweren Fällen
genügt fast immer eine diätetische Umstellung(mehrere kleine, eiweißreiche Mahlzeiten über den Tag, Vermeidung von später Nahrungsaufnahme, Gewichtsreduktion) bzw. eine änderung der Lebensgewohnheiten. Symptomatisch können zusätzlich Antazida gegeben werden. In mittelschweren Fällen sind H2-Rezeptorenblocker, eventuell kombiniert mit Prokinetika indiziert. Mit einer konsequenten medikamentösen Therapie können heute fast alle Schweregrade der Refluxösophagitis innerhalb von drei Monaten erfolgreich behandelt werden. Ein entscheidendes Merkmal der Erkrankung ist jedoch die hartnäckige Rezidivneigung in schweren Fällen, so dass auch nach erfolgreicher Akuttherapie mit einer Rezidivrate von etwa 90% innerhalb der ersten 200 Tage gerechnet werden muss. Konsequenterweise wurde daher in Studien eine prophylaktische Weiterbehandlung mit Omeprazol überprüft. Allerdings zeigte sich auch hier, dass trotz einer täglichen Gabe von 20 mg Omeprazol die Rezidivrate nach einem Jahr bereits 25°Z0 betrug und nach weiteren zwei Jahren auf 33% anstieg. Abgesehen von den relativ seltenen Fällen, in denen eine ausgeprägte biliäre Refluxkomponente vorliegt, dürfte das Versagen der prophylaktischen Therapie in erster Linie auf eine mangelnde Compliance der Patienten in der Langzeittherapie zurückzuführen sein. Dazu beigetragen haben sicherlich Zweifel an der Medikamentensicherheit, aber auch die verhältnismäßig hohen Kosten der Langzeittherapie. Chirurgisches Risiko erhöht bei: 1. Alter über 752. übergewicht 3. Raucher 4. Alkoholabusus 5. Chronische Lungenerkrankung Operatives Verfahren
Die inzwischen wieder
nachlassende Euphorie bezüglichder medikamentösen Langzeittherapie scheint heute wieder zu einer erneuten Renaissance der chirurgischen Antirefluxtherapie zu führen. Hinzu kommt, dass die Antirefluxchirurgie heute auch in minimal invasiver Technik durchgeführt werden kann. wodurch der "Komfort" des Patienten im Vergleich zur früheren offenen Operation erheblich verbessert wird. Ziel der chirurgischen Behandlung muss es dabei sein. auch unter den Bedingungen der sogenannten "minor access surgery" das gleich hohe Qualitäts- und Sicherheitsniveau aufrecht zu erhalten, das in den letzten Jahren für die offene Chirurgie erreicht wurde. Ein entscheidendes Kriterium für den Erfolg der Operation ist nach wie vor die Patientenselektion, die durch eine entsprechende präoperative Diagnostik gesichert werden muss. Diese umfasst neben der Anamneseerhebung vor allem auch die Erfassung endoskopischer, manometrischer und Langzeit-pH-metrischer Befunde. Dabei müssen vor allem diejenigen Patienten identifiziert werden, die von einer chirurgischen Antirefluxtherapie keine entscheidende Verbesserung der Symptomatik erwarten können, beispielsweise Patienten mit Non-cardiac-chest-pain, unspezifischer Dyspepsie, Colon irritabile usw., bei denen die Refluxsymptomatik nur einen unwesentlichen Teilaspekt der Gesamtsymptomatik darstellt. Eine zweite wesentliche Voraussetzung ist die Verfahrenswahl. Bis zur Einführung der laparoskopischen Antirefluxchirurgie hatte sich weltweit die Fundoplicatio nach Nissen als Standardverfahren durchgesetzt. Behandlungsansätze bei weitem übertrifft, erwartet werden. Die früher häufig diskutierten sogenannten "Postfundoplikations- Syndrome" (Manschettenlösung, Teleskop- Phänomen, Gasbloat) spielen klinisch kaum noch eine Rolle. Allerdings muss der Patient auf passagere postoperative Dysphagien und Einschränkungen in der Fähigkeit zu erbrechen, hingewiesen werden. strenggenommen sind diese positiven Ergebnisse derzeit aber nur für die offene Technik wirklich bewiesen. Der eigentliche Vorteil des laparoskopischen Vorgehens ist aber die signifikante Reduktion der postoperativen Hospitalisationszeit und der Rekonvaleszenz. Ob diese Vorteile den etwas höheren operationstechnischen Aufwand rechtfertigen, muss noch in weiteren klinischen Studien evaluiert werden. In jedem Fall hat auch die Einführung der laparoskopischen Fundoplikatio dazu beigetragen, die chirurgische Antirefluxtherapie mehr als früher wieder als Alternative zur medikamentösen Langzeittherapie in Betracht zu ziehen, insbesondere bei schweren Erkrankungsformen und beim jüngeren Patienten. Nachbehandlung eines Routinefalles 1. p.o. Tag abends: Magensonde ex,Entfernung der Robinsondrainage,schluckweise Tee 2. p.o. Tag: Kostaufbau Anästhesie Allgemeinnarkose Mögliche Komplikationen 1. Dysphagie (Schluckstörung)2. Pneumonie 3. Nahtdehiszenz 4. Wundheilungsstörungen 5. Thromboembolische Komplikationen Dauer des Spitalsaufenthalt 4 bis 7 Tage je nach Verlauf
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| Erster Besuch (Anamnesebogen):
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