Strahlentherapie des Mammacarcinoms

Indikationsstellung: Nach Radikaloperationen besteht stadienabhängig ein zehn- bis
dreißigprozentiges Risiko einer lokoregionären Rezidivbildung. Durch eine postoperative
Radiatio kann diese Rate nicht nur signifikant gesenkt werden, Sondern es ist zusätzlich
auch bei mehr als drei befallenen Lymphknoten Sowie bei mediozentral lokalisierten
Tumoren eine Verlängerung der überlebenszeit zu erreichen. Gesicherte Indikationen:
Tumoren mit mehr als vier bis fünf Zentimeter Durchmesser
Brustwandnahe Tumoren (jede Größe)
    1. Tumorentfernung nicht im Gesunden (Primärtumor bzw. axilläre Lymphknoten)
    2. Infiltration der Haut oder der Pektoralisfaszie
Mediozentraler Tumorsitz und befallene axilläre NIl
Axilläre Lymphknotenmetastasen nach inadäquater Dissektion (weniger als zehn
    histologisch aufgefundene Lymphknoten), mehr als drei befallene axilläre NIl
Infiltration von Lymphknotenmetastasen in das paranodale Fettgewebe
    (Kapseldurchbruch)
Lymphknotenmetastasen supra- und infraklavikulär.

Mögliche Indikationen ohne signifikante Datenbeweise
1. Multizentrische Primärtumoren
2. mediozentral lokalisierte Tumoren mit histologisch negativen axillären Nil
3. Vorhandensein von ein bis drei axillären Lymphknotenmetastasen (bei weniger als
    zehn histologisch aufgefundenen Lymphknoten)
4. Blut- und Lymphgefäßeinbruch
5. Niedriggradige histologische Differenzierung

In Zweifelsfällen ist eine großzügigere Indikationsstellung zu vertreten, da eventuell
aufgetretene Rezidive an der Thoraxwand die Prognose verschlechtern und mit
Strahlentherapie schwer zu beherrschen sind. Zusätzlich besteht für die Patientin
eine starke psychische Belastung, wenn der Tumor lokal nicht beherrscht wird.
Das Zielvolumen umfaßt die Thoraxwand der entsprechenden Brust unter besonderer
Berücksichtigung der Haut, die belassene Muskulatur (Mm. pectoralis major und minor)
sowie die Rippen.

Als Strahlenqualitäten sind entweder Gammastrahlen (Kobalt-60), ultraharte Photonen
(Linearbeschleuniger, 6-10 MeV) oder auch die direkte Anwendung von schnellen
Elektronen der Energie 7,5 - 1 2 MeV in Abhängigkeit von der Dicke der Thoraxwand
zu empfehlen. Die Richtdosiswerte entsprechen jenen der brusterhaltenden Therapie,
eine lokale Dosisaufsättigung erfolgt bei nachgewiesener Hautinfiltration bevorzugt
mittels Elektronen.

Bei Ablatio und adjuvanter Chemotherapie gelten, alls eine gesicherte Indikationsstellung
vorliegt, prinzipiell dieselben Richtlinien bezüglich der Bestrahlungsmodalitäten.

4. Strahlentherapie der Lymphabflußwege
Die nachfolgenden Kriterien gelten sowohl für die brusterhaltende Therapie als auch für
Status post ablationem. Die Indikationsstellung wird in der internationalen Literatur
kontroversiell gesehen. An der Universitätsklinik für Strahlentherapie und Strahlenbiologie
Wien werden folgende Befunde als Entscheidungshilfe herangezogen: fortgeschrittener
Befall der axillären Lymphknoten (kapselüberschreitendes Metastasenwachstum,
verbackene Lymphknoten) sowie die insuffiziente axilläre Dissektion (unter zehn
aufgefundene Lymphknoten bei gleichzeitig nachgewiesener
Lymphknotenmetastasierung). Das Bestrahlungsgebiet umfaßt den Apex axillae und die
Supra- bzw. Infraklavikularregion. Der operativ sanierte Bereich des Levels 1 und 2 wird
bei suffizienter Lymphknotendissektion nicht bestrahlt (gesteigertes Lymphödemrisiko,
außerdem liegen nach entsprechender Chirurgie die Rezidivquoten im Level 1 und 2 weit
unter der zu erwartenden Rate der strahlenbedingten Spätfolgen). Die Strahlendosis
beträgt im klinisch negativen Bereich 50 Gy HD in fünf Wochen, bei klinisch befallenen
Lymphknoten wird ein zusätzlicher Boost von 10-1 5 Gy in feldverkleindernder Technik
angewendet. Die Bestrahlung der ipsilateralen Mammaria interna Lymphknoten wird
sehr kontroversiell kommentiert, ist generell nicht zu empfehlen und muß individuell
entschieden werden.

5. Metastasiertes Mammakarzinom
Die Indikation zur lokalen postoperativen Strahlentherapie kann sehr zurückhaltend
gestellt werden, da es sich um ein palliatives Vorgehen handelt. Zur Absicherung der
lokoregionären Tumorfreiheit (Brust/Thoraxwand und Lymphknoten) erscheint die
Strahlentherapie nur indiziert, wenn eine gute Lebenserwartung abzusehen ist und
die Lebensqualität der Patientin verbessert werden kann. Als Kriterien dafür sind gutes
Ansprechen und primäre Systembehandlung, positiver Rezeptorenstatus und niedriges
Grading anzusehen. Weiters ergeben sich beim metastasierten Mammakarzinom eine
Vielzahl von palliativen Bestrahlungsindikationen, die individuell sinnvoll interdisziplinär
mit systemischen und lokalchirurgischen Behandlungsmodalitäten abgestimmt werden
Sollten. Die Dosierungen richten sich nach klinischem Erfolg. Als Richtwert können
30 Gy in 2-3 Wochen gelten. Die häufigsten Indikationen sind: Knochenmetastasen,
Hirnmetastasen, Lokalrezidive und lentikuläre Metastasen, Einflußstauung (akute und
vitale Indikation) und das inflammatorische Karzinom.

6. Mammakarzinom beim Mann
Die Lokalrezidivrate liegt bei zirka zwanzig Prozent und ist wie bei den Frauen mit
dem initialen Tumorstadium korreliert. Die Bestrahlungsmodalitäten sind ident dem
Mammakarzinom der Frau.