Plastisch-chirurgische Maßnahmen bei Brusterhaltung und Rekonstruktion

Verfügt der Primäroperateur nicht über die erforderlichen plastisch-chirurgischen
Kenntnisse, und ist eine intraoperative interdisziplinäre Zusammenarbeit nicht möglich,
sind sekundär Korrektureingriffe mit oft hohen technischen Anforderungen indiziert. Sehr
oft kann eine Verbesserung, aber nicht immer ein optimales Ergebnis erzielt werden.
Das ästhetische Langzeitresultat kann auch durch eine postoperative Strahlentherapie
mit ödembildung, Hyperpigmentierung und Einziehung der Narbe nachteilig beeinflußt
werden.

Große Tumore, Rezidive, Exulzeration und Multizentrizität stellen eine Indikation für eine
Mastektomie dar In diesen Fällen besteht die Möglichkeit die Brust zu rekonstruieren,
wobei sich der Rekonstruktionszeitpunkt (Primär- oder Sofortrekonstruktion versus
Sekundär- oder Spätrekonstnlktion) an der Aufklärung durch den primären Operateur,
dem Wunsch der Patientin und den plastisch-chirurgischen und personellen
Gegebenheiten orientiert.

Der Plan der Rekonstruktion muß auf eine möglichst exakte Nachbildung der Brust in
Größe, Form und Konsistenz ausgerichtet sein. Wesentlich sind die Herstellung einer
attraktiven Projektion und natürlichen Ptose zur Anpassung an die gesunde Brust.
Wichtig erscheint die genaue präoperative Aufklärung der Patientin, welche Verbesserung
mit Hilfe plastisch-chirurgischer Verfahren erreicht werden kann. Sie muß verstehen,
daß - obwohl die Form der Brust wiederhergestellt wird - nicht die gleiche Sensibilität
und nicht unbedingt die gleiche Größe wie präoperativ vorhanden sind. Nicht selten ist
eine Reduktion der kontralateralen Brust zur Größenangleichung und Korrektur
der Asymmetrie notwendig. Unabhängig vom Zeitpunkt bestehen zwei Möglichkeiten der
Rekonstruktion, nämlich jene mit Fremdgewebe (Prothesen) oder mit körpereigenem
Gewebe (Haut-Muskel-Lappen), wobei auch eine Kombination der beiden Verfahren zur
Erzielung eines entsprechenden Volumens erforderlich sein kann.

Rekonstruktion mit Fremdgewebe
Sind nach einer Modifiziert radikalen Mastektomie genügend Haut und Muskulatur
vorhanden, kann durch die einfache Implantation einer Brustprothese - eventuell nach
vorheriger Aufdehnung der Haut mit einem Expander - ein gutes Resultat erreicht werden
Ist die Haut zu dünn, zu stark gespannt oder strahlengeschädigt
bzw. die Pektoralmuskulatur teilweise oder vollständig reseziert, muß ein Haut-Muskel-
Lappen vom Rücken oder ein Hautlappen von der vorderen Bauchwand für
die Wiederherstellung der Brust Verwendung finden.

Rekonstruktion mit körpereigenem Gewebe:
Der myokutane Latissimus dorsi-Lappen bietet bei vielen Frauen genügend Gewebe zur
Rekonstruktion der Brust. Er ist in besonderer Weise durch die richtige Plazierung der
Hautinsel geeignet, das angestrebte Ziel zu erreichen. Der großflächige Muskel kann
die gesamte vordere Brustwand abdecken, einen sicheren Schutz für ein Implantat bieten
und die vordere Axillarfalte durch Verlagerung des Muskelansatzes wiederherstellen.
Seine Verwendbarkeit ist vielseitig und ganz unabhängig vom Verlauf
der Mastektomienarbe sowie der Ausdehnung des Defekts. Weitere Vorteile sind eine
relativ einfache Technik, eine geringe Belastung für die Patientin, kein Funktionsausfall
und eine rasche Rehabilitation. Als Nachteile wären die sichtbare Narbenbildung am
Rücken, das nicht immer ausreichende Volumen und die eventuell notwendige
Kombination mit einer Prothese sowie die Reduktion der kontralateralen Brust aus
Symmetriegründen anzuführen.

Für eine Rekonstruktion mit einem TRAM-Lappen (transversaler abdominaler
muskulokutaner Rektuslappen oder unterer Bauchhaut-Insellappen) sind Frauen
mit kräftigem Körperbau, gut gepolsterter unterer Bauchdecke und lockerer oberer
Bauchdecke, jugendlichen oder mittleren Alters und mit vorausgegangener
Schwangerschaft bestens geeignet. Er kann einseitig oder doppelseitig gestielt
bzw. als freier mikrovaskulärer Lappen verwendet werden. Ein hohes Risiko für einen
gestielten Lappen weisen Patientinnen mit Nikotinabusus (mehr als 20 Zigaretten/die),
abdominellen Narben und vorausgegangener Strahlentherapie auf Stark ausgeprägte
Fettpolster sprechen auch eher gegen eine adäquate Perfusion der Bauchdecke.
Als eventuelle Nachteile dieser technisch aufwendigen Rekonstruktionsmethode könnten
die Gefahr einer abdominellen Henienbildung und die längere Rehabilitationsphase
genannt werden. Zur Vervollständigung der Brustrekonstruktion kann 2 - 3 Monate später
die Rekonstruktion der Brustwarze durch Teilung und Transplantation der kontralateralen
Brustwarze bzw. lokale Lappenplastiken und die des Warzenhofs durch ein Transplantat
von der zweiten Brust oder der Oberschenkelinnenseite bzw. durch Tätowierung erfolgen.
Zusammenfassend darf gesagt werden:
1. Das beste asthetische Ergebnis kann durch brusterhaltende Therapie mit
    Defektausgleich erzielt werden.
2. Ist eine Mastektomie indiziert, kann die Rekonstruktion primär oder sekundär erfolgen.
3. Mit Expander-Prothesen kann kein dem Latissimus dorsi-Lappen, der auch nach
     Strahlentherapie verwendet werden kann, vergleichbares Resultat erreicht werden.
    Brustprothesen stellen kein erhöhtes Risiko für Rezidivtumore, Bindegewebs oder
    neurologische Erkrankungen dar.
4. Der TRAM-Lappen kann Brustdrüsengewebe meist ohne zusätzliche Prothese ersetzen,
    hat aber eine höhere Komplikationsrate als der Latissimus dorsi-Lappen.