Nachsorge beim Mammakarzinom

Nach Abschluß der Lokoregionalen , operativen wie strahlentherapeutischen Behandlung
und der adjuvanten Chemotherapie hormonelle Behandlungen ziehen sich ja über viele
Jahre hin erfolgt die Nachsorge gestaffelt über bestimmte Zeiträume. Da die
Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens der Erkrankung in den ersten drei Jahren
nach der Operation am größten ist, wird die Nachsorge relativ engmaschig alle 3 Monate,
ab dem 4. bis 5. oder 7. Jahr 2 x pro Jahr und dann nur mehr jährlich durchgeführt.

Nachsorge im Hinblick auf die kontralaterale Brust
Patientinnen, die an einem Mammakarzinom operiert wurden, entwickeln durchschnittlich
in 5 % ein Karzinom auf der anderen Seite. Sind weitere Risikofaktoren vorhanden, steigt
die kumulative Inzidenz auf etwa 20 % in den ersten 5 Jahren an. Obwohl die jährlich
durchgeführte Mammographie die Rate an Frühkarzinomen deutlich ansteigen läßt,
hängt die Prognose Patientin hauptsächlich vom Stadium des Erstkarzinoms ab.
Empfehlenswerte Maßnahmen: Monatliche Selbstkontrolle, vierteljährliche sorgfältige
Untersuchung durch den Arzt, jährliche Mammographie.

Nachsorge nach brusterhaltender Therapie
Ergebnisse vorliegender prospektiv randomisierter Studien zeigen, daß Lokalrezidive
oder ipsilaterale Zweitkarzinome die Prognose nicht zu verschlechtern scheinen.
Der wert der Früherkennungsmaßnahnen bei zunächst brusterhaltend operierten
Patientinnen im Falle eines Rezidivs und nachfolgender Mastektomie zeigt, daß 5O %
dieser Fälle nach 10 Jahren rezidivfrei sind. In entsprechend gelagerten Fällen läßt sich
aber auch ein Rezidiv neuerlich brusterhaltend operieren und zwingt nicht grundsätzlich
zur Mastektomie. Neben den zur Früherkennung genannten Maßnahmen ist
die Magnetresonanztomographie mit anschließender Feinnadel-Aspirationszytologie,
wenn nötig mit stereotaktischer Lokalisation okkulter Herde , von hoher Sensitivität und
Spezifität.

Nachsorge nach Mastektomie
Lokalrezidive nach Mastektomie treten in direkter Korrelation zur Zahl der befallenen
axillaren Lymphknoten auf. Im Falle negativer Lymphknoten treten sie in 0.5-5 %r im Falle
positiver Lymphknoten bis zu 25 % auf. Die Prognose dieser Fälle ist schlecht,
es überleben nur weniger als 5 % 10 Jahre. Auch wenn eine Heilung dieser Patientinnen
nicht mehr wahrscheinlich ist, so ist eine Früherkennung des Lokalrezidivs für die weitere
Behandlung wichtig. Prognostisch bedeutsam erscheinen die Zahl,die Größe
der Läsionen und das rezidivfreie Intervall. Die Auswertung adjuvante, Therapiestudien in
der Schweiz zeigt, daß nur 50 % der Lokalrezidive von der Patientin selbst erkannt werden.
Die Früherkennung von Lokalrezidiven scheint einen deutlichen Einfluß auf die
Therapiemöglichkeit und damit auf die Lebensqualität der Patientinnen zu haben.

Früherkennung von Fernmetastasen
Skelett:
    Für die Früherkennung von Skelettmetastasen bei klinischem Verdacht stellt
    die Szintigraphie die treffsicherste Methode dar. Die Röntgendiagnostik ist dabei
    zweitrangig. Zur routinemäßigen Durchuntersuchung asymptomatischer Fälle sollte
    die Szintigraphie aufgrund mangelnder Spezifität nicht herangezogen werden.
Thorax:
    Pulmonale Metastasen (Rundherde, intrapulmonale Lymphangiose, Lymphangiose
    der Pleura mit und ohne malignem Erguß) stellen die zweithäufigste Lokalisation dar.
    Das Lungenröntgen routinemäßig sequentiell in bestimmten Intervallen durchgeführt
    stellt eine fragliche diagnostische Methode dar, da aus der Erfahrung weniger als 10 %
    der pulmonalen Veränderungen durch das Röntgenbild erfaßt werden. In der Regel
    sind derartige intrathorakale Veränderungen durch die klinische Symptomatik und
    damit auch durch die klinische Untersuchung (Anamnese, Auskultation , Perkussion)
    zu diagnostizieren. Die Röntgenuntersuchung sollte nur bei klinischem Verdacht
    ausgeführt werden. Als wesentlich hervorzuheben bleibt aber, daß die Früherkennung
    von Lungenmetastasen keinen therapeutischen Vorteil bringt.
Leber:
    Fernmetastasen sind nur in ca. 15 % primär in der Leber lokalisiert. Auch beim
    Vorliegen von Lebermetastasen scheint eine Therapie der Frühveränderungen keinen
    therapeutischen Vorteil für die Betroffene zu bringen. Demnach sollten Untersuchungen
    (Labor, Sonographie, CT) nur bei klinischem Verdacht ausgeführt werden.
Blutchemie:
    Alkalische Phosphatase, LDH, Transaminasen, Gamma-GT und Tumormarker (CEA,
    CA 15-3), um die wesentliche Parameter des Routinelabors zu nennen, sind bei ca.
    70% der Patientinnen mit Metastasen erhöht. Eine möglichst frühzeitige Erfassung
    derartiger Veränderungen nützt der Patientin nichts, vielmehr scheint, wie eingangs
    angedeutet, die psychische Situation der Patientinnen durch das Mitteilen
    pathologischer Befunde auf das Nachträglichste beeinträchtigt zu werden.

Klinische Wertung
Die routinemäßige Durchführung der genannten bildgebenden Verfahren und der
Laboruntersuchungen scheinen damit mehr als fragwürdig. Dagegen sind im Falle
symptomatischer Patientinnen rasche und zielführende Untersuchungen oft mit
Ausweitung der diagnostischen Möglichkeiten ( CT, Kernspintomographie) wichtig,
um pathologische Frakturen , Querschnittslähmungen oder eine intrazerebrale
Tumorprogression rechtzeitig zu erfassen. Leider hat eine Therapie in diesem Stadium
nur mehr einen palliativen Charakter. Die Suche nach einem Karzinom der ipsi- oder
kontralateralen Brust ist nach vorliegenden Studienergebnissen von besonderer
Bedeutung.

Die Selbstuntersuchung durch die Patientin, die Untersuchung durch den Arzt und
die Mammographie sind dabei die wesentlichsten Mittel der Diagnostik. Die klinische
Untersuchung mit sorgfältiger Erhebung der Anamnese läßt Rezidive in 60-96 %
erkennen.

Aus der Frühdiagnostik resultiert aber weder ein besseres Ansprechen auf die Therapie
noch ein längeres überleben der sofort behandelten Patientinnen. Die Prognose wird
nicht durch eine frühe Diagnose, sondern durch die Biologie der Erkrankung bestimmt
:Fälle die einer Frühdiagnose zugänglich sind leben länger, weil derartige Tumore sich
für den Patienten biologisch günstiger verhalten. Hier besteht vielfach die Gefahr der
"übertherapie", da eine Beeinflussung der überlebenszeit durch eine Therapie im
metastasierten Stadium bestenfalls nur für einige Monate erfolgt.

Praxis der Nachsorge
Unnötige Untersuchungen sollten unterbleiben. zeit und Aufmerksamkeit sollte für klinisch
wichtige Untersuchungen verwendet werden. Routineuntersuchungen sind mit einem
erheblichen personellen, zeitlichen und nicht zuletzt auch ökonomischen Aufwand
verbunden. Eine sorgfältige klinische Untersuchung mit gezielter Anamnese stellt
die Grundlage der Nachsorgeuntersuchungen dar.

Es bleibt zu erwähnen, daß 50 % aller Lokalrezidive von der Patientin nicht erkannt
werden. Dazu kommt noch, daß 45 % der Patientinnen von sich aus nicht zum Arzt
gehen, obwohl sie bereits über seit längerer zeit bestehende Beschwerden klagen.

Versucht man aufgrund der seit einigen Jahren vorliegenden Faktoren die Nachsorge neu
zu ordnen, so muß man von einem routinemäßigen Einsatz bildgebender Verfahren und
laborchemischer Untersuchungen zu bestimmten zeitlichen Intervallen eindeutig Abstand
nehmen.

Demgegenüber gewinnt das ärztliche Gespräch bzw. die daran anschließende
Untersuchung größte Bedeutung. Hier sollte auf die Patientin und ihren Partner
eingegangen werden. Die Patientin sollte zur Selbstuntersuchung der Brust und
des Operationsgebietes angeleitet werden. Eine Beratung bezüglich Kontrazeption bzw.
einer Hormonsubstitution bei Menopausenbeschwerden sowie bei Osteoporose und
sexuellen Problemen ist von besonderer Wichtigkeit.

Möglichkeiten und Risiken einer Brustrekonstruktion sollten besprochen werden.
Bedeutungsvoll mag auch ein Hinweis auf die bestehenden Selbsthilfegruppen sein,
denn hier wird die Patientin wohl die besten Hinweise zur Lösung alltäglicher Probleme
erhalten. Im Rahmen der Nachsorge ist nach Frühkarzinomen anderer Organe (Ovarial-
und Zervixkarzinom, Kolonkarzinom) sorgfältig zu fahnden. Der Papanicolaou-Test und
die Bestimmung von okkultem Blut im Stuhl sind bereits bewährte Methoden.

Im Regelfall sollte die Nachsorge der Patientin durch den niedergelassenen Arzt erfolgen.
Eine entsprechende Bezahlung der Leistung durch die Kassen ist anzustreben.
In unklaren Fällen bzw. im Falle eines Verdachtes auf ein Rezidiv oder auf Metastasen
sollte ein onkologisch versierter Kollege oder ein entsprechendes Zentrum kontaktiert
werden. Es braucht nicht erwähnt zu werden, daß eine gute interdisziplinäre
Zusammenarbeit der größte Gewinn für unsere Patientinnen bedeutet.