Primärtherapie
Eine brusterhaltende Operation
wird in der Regel empfohlen
 bei Tumoren bis 3 cm Durchmesser
 bei fehlendem Hinweis auf multizentrischen
oder multifokalen Tumor
Nachresektion ist erforderlich, wenn die Exzisionsränder histologisch
nicht tumorfrei sind.
Eine postoperative Bestrahlung der Restbrust mit 50 Gy und Aufsättigung
des Tumorbetts
bis 60 Gy ist Standard bei der brusterhaltenden Operation. Eine Ablatio
mammae wird bei
allen oben nicht genannten Tumoren durchgeführt. Die Ablatio wird
auch empfohlen bei
einem Carcinoma lobulare in situ (wegen der Gefahr der okkulten Multizentrität).
Diese
Empfehlung wird allerdings international noch immer kontrovers diskutiert.
Bei initial
bereits bestehender Fernmetastasierung sollte eine Ablatio in der Regel
unterbleiben.
Eine Ausräumung der Axilla (Level I und Level II) ist außerhalb
von Studien immer
erforderlich (mit Ausnahme von eindeutigem Carcininoma in situ). Als Qualitätsstandard
wird die Entfernung bzw. Untersuchung von mindestens zehn Lymphknoten
gefordert.
Eine primäre Chemotherapie ist Standard bei inflammatorischem Mammakarzinom.
Je nach Ansprechen des Tumors erfolgt anschließend eine Bestrahlung
und dann eine
Ablatio oder umgekehrt.
Bei allen anderen Tumoren (z. B. Ziel der präoperativen Tumorverkleinerung
bei großen
Tumoren) ist die primäre Chemotherapie nicht Standard und muß
noch in Studien
evaluiert werden.
Adjuvante Therapie
Prämenopause 1
bis 3 axilläre Lymphknoten: 6 Zyklen CMF, (C = Cyclophosphamid
100
mg/m2 p.o. Tag 1-14, M = Methotrexat 40 mg/m2i.v.Tag 1 und 8, F = Fluorouracil
600
mg/m2i.v. Tag 1 und 8, Wiederholung ab Tag 29, unabhängig vom Hormonrezeptor)
Postmenopause, axilläre Lymphknoten positiv, Hormonrezeptor positiv:
Tamoxifen,
5 Jahre, 20 mg täglich.
Für alle anderen Stadien muß die adjuvante systemische Therapie
noch optimiert werden
(Einbringen in Therapieoptimierungsstudien dringend empfohlen). Die
adjuvante
Strahlentherapie wird für folgende Situationen empfohlen:
Restmamma nach brusterhaltender
Operation (s.o.)
Thoraxwandbestrahlung nach
Ablatio mammae, wenn Tumor > 5 cm oder wenn vier
oder mehr axilläre Lymphknoten befallen
sind
infra- und supraklavikuläre
Lymphknoten werden bestrahlt, wenn Level II der Axilla
befallen ist (oder wenn weniger als 8 Lymphknoten
entfernt wurden), Gesamtdosis
50 Gy
Axillabestrahlung: bei axillärem
Befall (wenn weniger als 8 Lymphknoten entfernt
wurden) oder bei Kapseldurchbruch einer Lymphknotenmetastase
oder bei
Lymphangiosis carcinomatosa im umgebenden axillären
Gewebe
die parasternalen Lymphknoten
werden bestrahlt (50 Gy) bei gleichzeitigem Vorliegen
von zentralem oder medialem Tumorsitz und einer
Tumorgröße von mehr als 5 cm
oder aber gleichzeitigem histologischem Befall
von mehr als vier Lymphknoten in
der Axilla bzw. inkomplette Ausräumung
der Axilla (weniger als 8 Lymphknoten)
Die Indikationen zur Strahlentherapie werden nach wie vor kontrovers
diskutiert.
Metastasiertes Mammakarzinom
Zunächst muß
immer geprüft werden, ob eine Hormontherapie geeignet ist.
Für eine Hormontherapie sprechen folgende Faktoren:
positiver Hormonrezeptorstatus
krankheitsfreies Intervall
länger als zwei Jahre
nur eine Organmanifestation
(z. B. Lunge oder Knochen
Hormontherapie der ersten Wahl ist Tamoxifen täglich 20 mg in der
Postmenopause,
täglich 40 mg in der Prämenopause (in der Prämenopause
gleichwertig Ovarektomie
oder Goserelin). Hormontherapie der zweiten Wahl (nach initialem Ansprechen
sinnvoll)
bei erneuter Progredienz: Aminoglutethimid 500 mg täglich oder
Formestan 250 mg i.m.
alle zwei Wochen oder Megestrolazetat 160 mg täglich oder Medroxyprogesteronazetat
300 - 500 mg täglich. Wenn die o.g. Kriterien für eine Hormontherapie
nicht erfüllt sind,
ist eine Chemotherapie mit hoher Wahrscheinlichkeit eines palliativen
Gewinns
durchzuführen. Hier kann derzeit ein Standard nicht angegeben werden,
da ein solcher
noch für die einzelnen Risikogruppen erarbeitet werden muß.
Außerhalb von Studien
wird in der Regel CMF empfohlen, wenn folgende Kriterien erfüllt
sind: Krankheitsfreies
Intervall länger als 18 Monate, nur eine Organmanifestation (außer
Leber), Alter mehr
als 35 Jahre. Eine antrazyklinhaltige oder antrachinonhaltige Kombination
(FEC, AC oder
NC1) wird (möglichst innerhalb von Studien) empfohlen, wenn folgende
Kriterien erfüllt
sind: krankheitsfreies Intervall kleiner oder gleich 18 Monate, mehrere
Organmanifestationen, Leberbefall, jünger als 35 Jahre.
1 FEC = 500 mg/m2 Fluorouracil i.v., 50 mg/m2 Epirubicin i.v., 500 mg/m2
Cyclophosphamid i.v. Tag 1 +2
AC = 40 mg/m2 Doxorubicin i.v. + 600 mg/m2 Cyclophosphamid i.v. Tag
1 + 21
NC = 12 mg/m2 Mitoxantron i.v. + 600 mg/m2 Cyclophosphamid i.v. Tag
1 + 21 CMF s.o.
Lokalrezidiv
4.1 Nach brusterhaltender Operation:
Ablatio mammae!
4.2 Nach Ablatio mammae:
Große Exzision (sofern
es sich nicht um einzelne Knötchen handelt) mit 4 cm breitem,
freiem Randsaum
gegebenenfalls Brustwandresektion
unter Einbeziehung der plastischen Chirurgie
Sofern noch keine Bestrahlung erfolgt
Anschließend Bestrahlung
der Thoraxwand und der ableitenden Lymphwege
Bei einzelnen Metastasen:
Exzision derselben und Nachbestrahlung (sofern nicht
bereits erfolgt; gegebenenfalls Elektronenbestrahlung)
Eine systemische Therapie
wird eingeleitet bei ausgedehnten, nicht resezierbaren
Tumoren (interdisziplinäre Absprache mit
plastischem Chirurg obligatorisch)
Lymphangiosis carcinomatose wiederholtem Rezidiv.
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